РЕПУБЛИКА СРПСКА

ЈАВНА УСТАНОВА"ВОДЕ СРПСКЕ" Образац: ПВН-3

ОБВЕЗНИК
Матични број: Назив:
Порески број:
Сједиште: - - Шифра слива:
Шифра Назив
општиненасељеног мјеста
Назив општине Шифра нас. мјеста Назив насeљеног мјеста

Дјелатност: - Број запослених:__________ Број запослених:

Шифра Назив дјелатоности

Адреса: Остали подаци за радње:

ПТТ-Мјесто: - Врста радње:
Улица и број: Шифра Назив радње

Телефон/фах: ЈМБГ власника:

Е-mail: Презиме име власника:
Веб адреса: Напомена:

ИЗВЈЕШТАЈ
О ОБРАЧУНУ БРОЈА ЕКВИВАЛЕНТНИХ СТАНОВНИКА

За период: од до

Шифра Назив категорије обвезника водне накнаде Врста прихода

[Ш-11] [Ш-11] [Ш-11]

Шифра врсте Јединица φ-Коефицијент Периодични

Мјесечна
загађивача мјере загађивања Број мјесеци ЕБС Примједба
количина
[Ш-11] [Ш-11] [Ш-11] [3x4x5]
1 2 3 4 5 6 7

Укупно ЕБС-а:

БРОЈ: ДАТУМ: М.П.-обвезника Име, презиме и потпис овлашћеног лица