Manual de Obstetricia DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Profesor Dr. Santiago A. Elizalde Cremonte Profesora Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Introduccion: El diagnostico clinico del embarazo ofrece a menudo difi- cultades, la ecografia y sobre todo las modernas pruebas biold- gicas, han simplificado el problema, pero dado que dichos recur- sos no estan siempre al alcance del médica, este debe practicar metodolégicamente un examen clinico agotando los recursos de la semiologia. Se debe aceptar que un diagnéstico tan precoz corre el riesgo de no ser exacto, solo al final del tercer mes apa- recen inconfundibles los signos de embarazo. Todo médico que asume el cuidado de cualquier mujer de menos de 50 afios, debera formularse siempre la pregunta: jEsta embarazada? El no hacerlo puede conducir a diagnésticos. inco- rrectos, tratamientos inadecuados, y en ocasiones, a Problemas meédico legales. Por lo general, el diagndstico del embarazo ofrece pocas dificultades; en ocasiones, no es una labor facil, pero rara vez es imposible si se utilizan los elementos clinicos y de laboratorio adecuados. Desarrollo: El diagnéstico se basa en ciertos sintomas subjetivos, de- terminados signos observados en un examen fisico y pracedi- mientos de laboratorio. Los signos y sintomas por lo general se clasifican en tres grupos: los signos positivos, los signos proba- bles, que se aprecian antes; y la evidencia presuntiva, que suele Ser subjetiva y se experimenta en periodos variables. 3 Catedra I! Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia mos los signos y sintomas de aparicién s con el aparato genito mamario, que presuncion. analizare! elacionado: | diagndstico de bre: de la Ultima menstruacién y las an- Primero precoz, no constituyen ¢! Debemos interrogarla sol - La fecha y condiciones teriores; ios de la gestacion: sialorrea, = Sintomas generales propia: ges anorexia, aumento del apetito, nauseas, vémitos, acidez gastri- ca, - Presencia de Ginecorragia (Signo de implantacién de Long y Evans), flujo y prurito vaginal, - Prurito generalizado, - Epistaxis, gingivorragia, - Cansancio, = Disnea, taquipnea, sensacién de ahogo, - Palpitaciones, - Alteraciones emocionales, - Molestias urinarias, - Estrefimiento Y cualquier otro sintoma que la madre mencione. faci a ae cea reviste la percepcian de movimientos SAE fst scene 8 0 oma gestacién. las 18 y 20 semanas de A posteriori, luego de est: i i i . s ‘ablecer en primera instancia los ‘Si 6 rf fee Sea pregneen: continuaremos con el diagnds- , que presentan sintom: ignos dados Por el aparato genito mamario: nee yee 10 Ctedra I! Clinica Obstétrica ~ Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia La amenorrea en una mujer de edad fértil, = coloracién virada del rosado al violaceo azulado. (Signowde Goodelysreblandecimiento del cuello al tacto vagi- nal. 2 implantacion en uno de los cuernos del huevo, con la consabida desproporcién asimétrica uterina en ese lado. : tacto del utero a través de los fondos de saco laterales de la vagina. aumento de tamafo y turgencia, areola pri- mitiva mas pigmentada y convexa (vidrio de reloj), tubérculos de Montgomery, aréola secundaria atigrada, red venosa subdérmica (red de Haller) muy visible en mujeres de piel clara y aparicion es- pontanea o por expresién manual de calostro por el pezon. Los signos para realizar el diagndéstico de certeza_del em- barazo, (certidumbre médico legal), son dados por el feto. Clini- camente se manifiestan después de las 9 semanas de gestacion: MRS -Gotidesfetates: auscultades con el estetoscopio de Pi- nard. Es de buena practica tomar simultaneamente el pulso ma- terno para evitar errores. - Partessfetates: individualizadas por palpacion abdominal (Maniobras de Leopald) o tacto vaginal. + Movimientos:fetatessactivos:oxpasivos; Los primeros pro- ducidos espontaneamente por el feto, pueden ser percibidos por la madre o comprobados por el médico por inspeccién, ausculta- cién {ruidos o roces)}, palpacién abdominal y tacto vaginal. Los movimientos fetales pasivos son los que se le pueden imprimir a la cabeza fetal al impulsarla y esperar con la mano el choque de vuelta (peloteo de la cabeza). " Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordestediagnéstico de certeza, debemos tener siempre imi i psti lementario: dimientos diagnosticos comp! 1r70s, 0 fa cuenta tos Pre denominadas métodos auxiliares de diagnés. et los que se dividen en métados de probabilidad y de certe. o de mayor vigencia en la actualidad son la ecografia y (as reacciones inmunoldgicas. Dentro del estas pruebas se basan en la de. teccion de la gonadotrofina coriénica (HCG) en orina o plasma de la mujer embarazada. i Ati in urinaria de HCG aumen- El nivel plasmatico y la excrecion ur tan gradualmente durante el embarazo hasta llegar a su mayor nivel entre los 60 y 80 dias de amenorrea. A las 16 Semanas aproximadamente, estos niveles descienden y se mantienen en niveles por debajo de 40 Ul/ml hasta el final del embarazo. Los niveles son mas elevados en el embarazo multiple y en la enfer- medad trofoblastica. El fundamento de ta deteccién inmunoldégica de ta HCG con- siste en que la HCG'€ontenida en el suero o en la orina de la mu- jer embarazada, es NEUTRALIZADA POR EL SUERO ANTI HCG. El avance de la inmunolegia moderna ha permitido el desa- rrollo de los denominadas anticuerpos monocionales, que junto con disminuir los costos de los reactivos, ha permitido una ma- yor sensibilidad y especificidad de la reaccién inmunoldgica para la deteccién de la gonadotrofina corionica. Diagnéstico Diferencial: Existen entidades que pueden confundir el diagnéstico, en- oe debemos incluir: el sindrome amenorrea-galactorrea - oir esencadenada Por ACO), miomatosis uterina, tumores ascitis ue sh quiste hidatidico, tumores del colon, rexia,_ esidad, procesos inflamatorios €rénicos, bulimia y ano- 4, Pseudociesis Embarazo Espurio (trastorno psiquiatri- 2 Cétedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia co). A excepcion del SAG, la hematémetra y la pseudociesis, el resto de las patologias habitualmente no van acompafiadas de una suspensién aparente de la menstruacién. No obstante, si persiste la incertidumbre, una espera de unas semanas confirma casi siempre el diagnéstico. En Conclusion: Es importante tener en cuenta el diagnéstico real de un embarazo, el diagnéstico falso, ya sea confirmandolo 0 negando- lo, puede ocasionar en algunas mujeres trastornos psicosociales importantes, que incluso pueden llevar a reacciones extremas.Manual de Obstetricia Métodos Diagnésticos Complementarios INTERPRETACION y OBSERVACIONES, PROCEDIMIENTO NOMBRE No aglutinacion = POSitivy Prueba de la in- nti GCH + orina + fs senna + 8108 15 dias de amenerg, i6n de la aglu- 0 aoe (Gravin- antigeno GCH (latex) dex) Particulas de latex adsorbi- Aglutinacién = positivs Aglutinacién dire- das. | * entre 4 y 11 dias de am : cta Suero anti GCH + orina 0 Trea. a suero Mas sensible. Mas de SO mUl/ml = Embaraz + alos 7 dias de implantacién del huevo, Sensibilidad: 25 mUl/mt + con 1 dia de atraso menstrual No-reaccién cruzada con LH, FSH ni TSH Radicinmunoanalisis (RIA) er ‘Ac que se unen a Yodo 125 y la inhibicién de la reace. por la GCH Anticuerpos mono- clonales METODOS DE CERTEZA PROCEDIMIENTO Empleo del ultrasonido pa- ra la visualizacién del em- barazo INTERPRETACION Y OBSERVACIONES 5° semana: saco gestacional 6° semana: botén embrionario. 7° - B° semana: actividad cardia- ca ¥ movimientes fetales, Por eco transvaginal se visualiza sa- co gestacional a las 4 semanas. La auscultacién puede ser pos: tiva a partir de la 12! semana. Utilizando el Doppler de algunos ecografos las latides son audi bles a la 7* semana. 1. Ecografia Empleo del ultrasonido pa- ra la auscultacién de los la- tidos fetales, 2. Efecta Doppler Catedra it Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia MODIFICACIONES GRAVIDICAS Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Dr. Santiago Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién: Las modificaciones bioquimicas, fisiolégicas y anatémicas que se producen en la breve duracién del embarazo humano son considerables. Muchos de estos cambios comienzan poco des- pués de la fecundacion y . Otro hecho sorprendente es que después del/parto, y lallactancia) la mujer - (26) La interpretacién de estas adaptaciones sigue siendo un ‘ob: jetivo importante de los obstetras Porque Sinvestosiconocimien) ( -fante el parto y el puerperio. — Ctedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Adaptaci6n materna al embarazo: El dtero tiene una doble capacidad para aumentar rapidamen- cabo de pocas semanas. En consecuencia, una cavidad solida de 10 ‘ml. 0 menos, Sate Ta sere ipereotigiaeyo_sficiente para contener entre 5 y 10 | 6 mas al , alcanzando una capacidad de 500 a 1000 veces mayor. Este cambio hace que al final del embarazo el Utero llegue a pesar aproximadamente contra en el estado no gravido. Este agrandamiento imptica tanto un estiramiento o hiperplasia (por los estrégenos), como una hipertrofia (por la progesterona) de las células muscula- Tes preexistentes. Acompafiando a este fendmeno le sigue la acumulacién de ~ tejido fibroso especialmente en la capa muscular externa y un — incremento considerable del Al mismo tiempo existe un SS EELS ene yauinations, espe- cialmente las venas, que se convierten en grandes senos uteri- “fos. También vemos una -titero. Durante el primer trimestre el aumento del tamafo del titero es de origen hormonal, impulsado por los estrogenos y probablemente por la progesterona; después del primer trimes- tre, el aumento es en parte SESRSNBr el efecto de la pre- El crecimiento del itera no es simétrico, sino que es mas . La posicién de la placenta influye sobre , puesto que la porcién del utero Que rodea al lecho placentario la Ctedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia - Cambios en el co Snes és ta de ta Timenta i e el Utero aumenta &% Or im ianamaemnnnionme morfolégicas; desde — en lag ee semanas del embarazO hasta aleanzar uni ae hacia el fin del embarazo, ya que el organo anes amas répi. damente en longitud que en ancho. Con respi ee Posicién, existe una dextrorrotacién, que se considera se debe en graq i L lado izquierdo de | i resencia del rectosigma en e' 2 ela maive mete existir una fevorrotacién, en especial si existiera una masa ocupante pélvica 0 abdominal baja en el lado derecho, - Flujo sanguineo utero placentario: El suministro de sustancias esenciales para el crecimiento del feto y la placenta depende en gran parte de la adecuada perfusién del espacio intervelloso placentario; a SU vez esa ade- cuada perfusién depende del flujo sanguineo materno hacia el titero, que se realiza a través de las arterias uterinas y ovaricas, El flujo Uteroplacentario aumenta progresivamente durante el embarazo, llegando a alcanzar término medio entre 450 y 500 ml de sangre/min. Algunos estudios (Rekonen y cols.-1976) en- contraron que para una placenta de 500g y un ttero de 1000g, el flujo sanguineo promedio, con la paciente en posicién supina, seria de 750 ml/min., habiendo variaciones individuales de acuerdo a la posicién materna. Otros autores han demostrado una disminucion del flujo sanguineo intervelloso coincidente con las contracciones uterinas, siendo ta disminucion directamente Proporcional a la intensidad de la contraccién. - Control del riego sanguineo uteroplacentario: El flujo sanguineo depende en la embarazada directamente de a presién de perfusion. La circulacién esta condicionada por cl Sistema Neurovegetativo; el control predominante proviene de los receptores adrenérgicos alfa, si se estimulan dichos re- ceptores con catecolaminas, se produce un gran aumento de la resistencia vascular uterina. La estimulacion de los receptores - Snergicos 8, produce sélo una discreta vasodilatacion uter Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia na, Esto nos estaria demostrando que la circulacién uterina es- El aumento del riego sanguineo esta dado fundamentalmen- lo cual parece probable ocurriria por Ahora bien, la regulacién esta dada por - Cambios del cuello uterino: i Las glandulas de la mucosa cervi- cal aumentan, determinando una estructura semejante a un pa- nal, llenas de un moco viscoso, el tap6n mucoso. Se produce una -eversién de las glandulas endocervicales proliferates y el endacervical cilindrico, lo que constituye las llamadas erosiones “del cuello, cuya causa es raramente inflamatoria. En el extendido encontraremos abundantes células naviculares. (Fig. 1) Fig. 1: Células naviculares en extendido OVARIOS El tiene su maxima funcién durante las 6a primeras semanas de embarazo (4-5 semanas desp de la ovulacién), luego de lo cual contribuye poco a la produc cién de progesterona durante el resto de la gestacion. — Cétedra It Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia taxina: hormona proteica segregada por el cuerpo luteo y que eee con un oan similar al de la GCH. Si bien en prin. cipio es segregada por el cuerpo lateo, continua durante todo el embarazo, pero segregada por la decidua. Si bien no se ha esta. blecido fehacientemente su funcion, se cree que actiia a nivel de los ligamentos uterinos y ovaricos al principio del SD ATR2G, y posteriormente también a nivel del cervix produciendo la “madu- racién” del mismo antes del comienzo del trabajo de parto. TROMPAS Experimenta una hipertrofia muy escasa nula, incluso el principal cambio durante el embarazo es que el epitelio de la mucosa tubarica se ve francamente aplanado en relacion con fuera de la gestacion. VAGINA Existe aumento de la vascularizacién, hiperemia que afecta la piel, vulva y musculos del perineo. La vagina presenta vascu- larizacién acentuada, hiperemia, considerable aumento del gro- sor de la mucosa, relajacién del tejido conectivo e hipertrofia, como el Utero. Esto puede contribuir a un aumento de la longi- tud de la pared vaginal, a tal grado que puede la porci6n infe- rior de la pared puede sobresalir algo por el orificio vulvar. Exis- te un aumento considerable de la secrecién vaginal con aumento del pH, que alcanza a 6, como resultado de la produccion au: mentada de acido lactico, lo que cumple una funcidn protectora enel Control de las bacterias patogenas de la vagina (produccion @ partir del glueégeno vaginal del Lactobacillus acidophilus). Con respecto a la citologt: = A) ce F . logia encontramos normalmente: A) ¢ aa intermedias (naviculares) en abundancia y formando apelo- ‘amientos (Fig. 1). B) nticleos desnudos junto con Lactobacillus: 20 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina UnfeeneeddntManual de Obstetricia (@eprasigravidicass aparecen Gaiecte en los Gltimos 1. ca- . Suelen Fig. 2: Estrias atréficas (Oiasrasigmdelosirectos: se suele observar generalmente en ee, en las que la hernia del es tan grande que con la paciente en bipedesta- Cigmentacion; \o mas demostrativo es la hiperpigmenta- -cién de las cicatrices, de la linea alba (linea nigra) y el cloasma o melasma gravidico. Todo ello ocasionado por una hiperestimu- “Fes, nevos o telangiectasias, principalmente en cara, cuello, Z0- 0. Es posible que los angiomas como el eritema palmar, se deba a MAMAS Aumento de la sensibilidad al principio, luego aumento del -tamafio a partir del 2° mes, también podemos observar aparicion 24 Citedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia de la red venosa de Haller, aumento en el tamaio, coloractonyy, se hacen mas areciss (ez pezones. La aréola tami meee de tamafio y pigmentacion y se hacen evidentes los fol scutes 0 tu- bérculos de Montgomery. Si el aumento mamario es cons rable, pueden aparecer estrias similares a las del abdomen. (Fig. 3). Fig. 3: Tubérculos de Montgomery CAMBIOS METABOLICOS Aumento de peso: Es atribuible al Utero y su contenido, a las mamas y a los aumentos de volumen de sangre circulante y de liquido extracelular. Una fraccion mas pequefa es el resulta: do de alteraciones metabdlicas, como la retencién de agua y depésito de reservas maternas. El total promedio de aumento de peso durante el embarazo deberia ser de 11 Kg. distribuyéndose: Nn el@@itrimestre, 51KS. en el Q°YIREFMESEFe. De todas maneras esta proporcidn tiene varios factores determinantes, como ser: faza) alla) peso inicial del embarazo (desnutrida, narmopeso u obesa), Caracteristicas de la paciente, lo que aca- sionaria la modificacién en mas o en menos de este promedio. _,_ Metabolismo hidrico: El aumento fisiolégico de la reten- cién acuosa durante el embarazo, sera al término entre el feto, la placenta y el liquido amnidtico de - Mas se acumulan como resultado de incrementos del volumen sanguineo materno, del tamafo uteri mas. Por todo esto es que |; ne de'6. l edema en piernas y ea {generatmente al final del dia), es producido por un aumen: ‘0 de la presién venosa central Por debajo del Utero como con- 2 Catedra "Clinica Obstétrica - F: Universidad Gatultad de MedicinaManual de Obstetricta secuencia del aumento de la presién venosa en todas las postu- ras a excepcion del decubito lateral. La cantidad de agua que se movilizara y excretara después del parto, dependera de lo acu- mulado durante el embarazo. En parturientas normales sin ede- ma franco antes del parto vaginal, la pérdida de peso durante los 10 primeros dias es de un promedio de entre 1000 y 2000 g. Metabolismo proteinico: El feto y la placenta aportan unos 500 g de proteinas al embarazo; otros 500 g mas se afaden en forma de hemoglobina y proteinas plasmaticas, al utero como proteina contractil y estructural y a las mamas. La concentra- cién de albuminas disminuyen significativamente durante el em- barazo, mientras que el fibrinégeno aumenta; las concentracio- nes de IgG, IgA e IgM experimentan cierta reducci6n. Metabolismo de los carbohidratos: la placenta produce (Gonmona_lectéuenpincentaria” (UF); que promueve la lipdlisis, provoca un aumento de los acidos grasos libres del plasma y pro- porciona sustratos alternativos para la madre, La capacidad para oponerse a la Insulina de la LP, junto con la degradacién acelera- da de Insulina por la insulinasa placentaria (IP), conducen a un in- cremento de las necesidades maternas de Insulina durante el em- barazo. Los estrégenos, progesterona y cortisol, pueden contribuir a la predisposicién diabetogena manifiesta en el embarazo. La frecuente aparicién de glucosuria durante el embarazo es consecuencia del aumento del filtrado glomerular, al misma tiempo que la resorcién del tibulo renal es menos efectiva que en la no gestante. Metabolismo de las grasas: Existe un aumento significati- vo de los lipidos plasmaticos en la gestante durante la 2° mitac del embarazo. El aumento afecta sobre todo a: lipidos totales colesterol esterificado y no esterificado, fosfolipidos, grasa neu tra, cocientes de lipoproteinas B/alfa y los Acidos grasos libres El colesterol, los triglicéridos y las lipoproteinas, disminuyer después del parto, en especial durante la lactancia. Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Et aumento i resulta de un r frematies tn lo 2 mitad Gel erbarazo los entrocitos seh “Sor, por lo que el recuento reticulocitario estaré aumentado en un embarazo normal. Hematocrito (Hto.): tina, las concentraciones de hemoglobina y hematies, asi como el Hto., disminuyen durante el embarazo. El limite normal de sta dismiwclén astd dado por una GUOSNOMGUREIR. bina de 11 g/100ml. Depésitos y necesidades de hierro: El contenido total de hierro en una mujer adulta normal es de . Las necesida- des de hierro en el embarazo oscilan entre Toximada- ‘placen- mente ia. Unos 300 mg son requeridos ta, ine ae Constituyen el volumen de hematies ampliado que seria considerada reserva, y 200 mg aproximadamente se Pierden por diversas vias. La transferrina capacidad fijadora de hierro del pam s excuenta aumentade durante el eer Leucocitos: El recuento oscila entre 5.000 y 12.000/mm?, pe- ro durante el parto y el puerperio inmediato ‘puede elevarse hasta _ sin embargo el inci : remento promedio es de 14.000 a + Existe durante el embarazo marcada neutrofilia. Coagutacién: Los factores aumentan durante el embarazo. EL (Factor 1) oscila en el embarazo entre 300 y 600° » €sto por ende produce una 4 Catedra It Clinica Obstétrica - Fi Universidad Nacional amesManual de Obstetricia SISTEMA. CARDIOVASCULAR El corazon se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira sobre su eje longitudinal, ello ocasionado por la elevacién del diafragma. Esto lleva a un desplazamiento del choque de punta, y agrandamiento del coraz6n en la radiografia. El volumen cardiaco aumenta en unos 75 ml 0 algo mas del 40% entre el principio y fin del embarazo. El ECG presenta una ligera desviacion a la izquierda del eje eléctrico como resultado del cambio de posicion del corazon. £xiste un aumento exagerado del primer ruido con aumento de ambos componentes. La presion arterial y resistencia vascular disminuyen mien- tras que el volumen sanguineo, el peso materno y el indice de metabolismo basal aumentan. Esto afecta al gasto cardiaco que se encuentra aumentado en todo el embarazo, sobre todo al final en respuesta a la posicion de la embarazada. También las activi- dades fisicas y el estrés ocasionan aumento del gasto cardiaco. Cuando estamos observando la presién sanguinea en la em- barazada estamos observando la suma de los cambios del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. La presidn sistdlica refleja los cambios en el gasto cardiaco, mientras que la diasto- lica las variaciones de la resistencia vascular. La postura de la embarazada afecta la presién sanguinea. En cuanto a la presion yenosa, en deciibito supino el Utero comprime el sistema venoso ocasionando disminucién del gasto cardiaco e incluso replecién cardiaca. En casos poco frecuente se puede ocasionar un sindrome de hipotensién. VIAS RESPIRATORIAS Durante el embarazo el diafragma se eleva unos 4 cm. El angulo subcostal aumenta ya que la caja toracica se ex- pande unos 2 emy su circunferencia aumenta unos 6 ¢m. 2 CAtedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia La capacidad respiratoria maxima y la forzada no presentan modificaciones. iratorio puede ocasionar ung El aumento del volumen resp’ y detorminaido|una -ligera reduccién de la PCO2 sanguineo, ‘losis respiratoria leve que es parcialmente compensada por un descenso de la concentracién de bicarbonato.— Lo mas probable es que el aumento de la fuerza para respi. far y a su vez la tén dadas en gran parte por la progesterona y en menor grado por los "SISTEMA URINARIO. Durante el embarazo existe un ligero aumento del tamajio ‘renal, La el flujo plasmatico renal. (FPR) la tras que el re, Exist, por la disminucién de FGR disminucién en ta excre- i é el embarazo normal, por un lado meeénico, y po » Presumiblemente por rto a las 6 u 8 semanas, 26 Catedra II Clinica Obstétri i + Fe Universidad Nacional a de Medicina‘Manual de Obstetricia SISTEMA GASTROINTESTINAL AL a el embarazo fundamentalmente lo que ocurren son El tono y la motilidad sueten estar disminuidos, por lo que se evacuacién in , es frecuente como . Las encias se encuentran hiperémicas y san- -grantes. En ocasiones se forma una tumefaccion local llamada - épulis del embarazo. (Fig. 4) Las hemorroides son bastante frecuentes durante el emba- ‘razo y se deben a la constipacién y a la presién de las venas por HIGADO VIAS BILIARES Anatomicamente no existen modificaciones; sin embargo, el laboratorio nos arroja algunas diferencias: la (FAL) se Las albdminas disminuyen mientras que La funcién vesicular esta alterada durante el embarazo, se observa una hipotonia en la vesicula y aumento de la consisten- “cia de la bilis, ello predispone a la formacién de calculos. GLANDULAS ENDOCRINAS - Hormona del crecimiento: esta disminuida durante el em-— = Prolactina: existe un hipofisaria, encontrandose concentraciones medias al final del em- a Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia barazo de 150 ng/ml 6 10 veces mayor que en la no gestante, Dy. rante la lactancia se producen descargas pulsatiles de prolactina, i uran| xTiraides: existe un agrandamiento de la tiroides durante aumento de el por hiperplasia del tejido glandular y (a vascularizacién, El SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Se produce una Lordosis progresiva que desplaza el centro @ Existe una y lurante el embarazo, quiza como , Tesultado de cambios hormonates. Lectura recomendada: + Obstetricia y Perinatologia. A. Ruoti y col. 2" edic. Edit, EFA- CIM-EDUNA, - Compendio de Obstet tricia. Votta, Parada y Cols. Lépez Libreros editores. - Obstetricia, Sewarcz, Sala, Duverges, 7* > Manual de Obstetricia. Casavilla, Edit, El Ateneo, @dic, Edit. El Ateneo. Guglielmone, Rosenvasser. ~ Obstetricia de Pérez Sanchez. 2* edic, Edit. Mediterraneo. * Tratado de Obstetricia Dexeus, E dit. Salvat, : Perinatologia, Luis Cabero i Roura. Edit, Salvat. = Obstetricia y Gineeotog; i ic. Edi tero, Jubia, Hemet Otoata. Botero, Jubiz, Henao. 5* edic. Edit.Manvat de Obstetricia CRECIMIENTO Y DESARROLLO Fr. TAL NORMAL Prof. Dra, M. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién dial y alin mas, en la Ultima Durante la segunda guerra muni a década, han aumentado considerablemente los conocimientos sobre el feto y su medio ambiente. El feto, fue adquiriendo el estado de un paciente al que e| médico deberia prestar la misma atencién que desde siempre ha dado a la madre. Se asume que la investigacién de la vida in- tratitero seguira siendo la mas gratificante de la biologia, y de ta mayor importancia en la clinica. En la vida intrauterina, tienen lugar dos procesos simulta- Neos, pero no idénticos: - CRECIMIENTO: que es permanente, de la masa total del feto, y sus diversos Organos, que se explica por el incremento de Ea medidas antropométricas, siendo la mas representativa el - DESARROLLO: ordenado de sus Organos con la consiguien- te adquisicién de Sus funciones especificas, que se traduce en MADURACION anatomica y funcional de todos ellos. rales Oda oS SE Mantienen dentro de los limites nor lucen con ritm aa su ter mino Condiciones ad, aa oo een Se encara eles! tudio de este tema de la siguiente manera: ay LADINAMICA py EL CRECIMIENTO FETAL.Manual de Obstetricia LA REGULACION DEL CRECIMIENTO FETAL. UAS POSIBILIDADES DE EVALUACION PRENATAL DE ESTE CRE- CIMIENTO. A) DINAMICA DEL CRECIMIENTO FETAL El embarazo es un proceso biolégico que se desarrolla habi- tualmente con una secuencia predeterminada, y que al terminar en las 40 semanas después de su inicio, con el nacimiento de un ser humano capaz, pero con limitaciones propias de su prematu- ridad zoolégica, a adaptarse a la vida extrauterina. La forma como un cigoto de 130 micras y un peso de 10 millonésima de gramos, se multiplica (su longitud 4000 veces y su peso 200 mi- llones de veces), en el curso de la gestacién, es realmente un Prodigio biolégico. El crecimiento fetal puede entenderse a la luz de la biolo- gia celular, dinamicamente, como el resultado de 3 mecanismos adn no bien conocidos, que son: 1) Crecimiento de la masa celular: Es posible a su vez identificar 3 componentes: A) Un incremento del nimero de células, por divisién o multiplicacién celular (Hiperplasia). B) Un aumento del tamajio celular (Hipertrofia), gracias a la captacién de elementos nutritivos del entorno. C) Incremento de la matriz celular. En el momento de la di- vision celular tiene lugar la transferencia de la informaci6n genéti- ca, siendo el DNA su portador, dando lugar a una divisién celular con incremento en niimero, como asi también de cromosomas. 2) Sintesis proteica: Esta sintesis tiene lugar en 4 etapas, y es imprescindible Para que puedan tener lugar la hiperplasia y la hipertrofia celu- ET] Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste‘Manual de Obstetricia lar, ya que se necesitan una multitud de moléculas simples y complejas. Las etapas son: Fath A) Activacién de los aminoacidos en el citoplasma, forma. cién de a aminosil-tRNA. B) Unidn en el ribosor sajero. ; 7 C) Formacién de la cadena peptidica, mediante la adicién sucesiva de distintos aminoacidos. D) Liberacién de la cadena peptidica del ribosoma, y adqui- sicién de su plegarniento tridimensional. ma del tRNA con el MRNA o RNA men. 3) Diferenciaci6n celular: Se ha sugerido que es un proceso de represién y desrepre- sién, lo cual realmente sigue siendo un enigma, fundamental- mente por la situacién de que si todas las células del organismo tienen un mismo complemento cromosémico, su diferenciacién funcional sera distinta, puede existir inhibicion permanente de una serie de capacidades funcionales de la céluta y que tenga Por base una respuesta inmunolégica especifica, Existen 2 grupos de métodos que nos Permiten tener infor- macion y estimar el crecimiento fetal: !) Métodos bioquimicos: Se han aplicado con éxito en el estudio experimental del dante €n animales y también en la especie humana, me- ellos, ode del Material de necropsias. Resultaron de » studios bioquimicos a nivel celular, cambios en la compo- tee del Cuerpo fetal y cambios en la composicién col, (66/68), que de: ones Individuales, reatizadas por Winick & crecimiento: acuerdo a sus datos describieron 3 fases del i e ‘atedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional det NordesteManual de Obstetricia - Primera fase: aumento proporcional de Peso, proteinas y concentracién de DNA (Hiperplasia). El aumento del DNA se pro- duce tanto en el feto como en sus distintos érganos. - Segunda fase: aumento del DNA, mas lento que el de pro- teina y peso. - Tercera fase: aumento de proteinas netas y Peso, pero no de DNA, por una disminucidn en su sintesis (Hipertrofia). Estos hechos bioquimicos, significan que, si bien en el curso de la primera mitad de la gestacién y buena parte de la segun- da, el crecimiento se basa en la hiperplasia, cerca de su término se combina con la hipertrofia. Asi pues, el crecimiento, considerado en términos de biolo- gia celular, no es un fendmeno homogéneo. Hay que saber que existen estimulos y limitaciones que causan distintos efectos so- bre él, de acuerdo a su grado de influencia en el indice de divi- sién celular (sintesis de DNA) o el aumento del tamajio celular. il) Métodos antropomeétricos: Para el estudio de las caracteristicas del crecimiento in- trauterino se buscé un método sencillo y fiel, capaz de evaluar la normalidad y las variaciones patolégicas, que resulté ser la antropometria fetat. Dentro del estudio de la metria del cuer- po fetal, la mayoria de los investigadores se han limitado a los siguientes parametros fetales: peso, talla, perimetros craneal y toracico, longitud del fémur, diametros biparietal y abdominal. Existe un acuerdo total en pensar que el peso fetal consti- tuye el indicador mas sensible de la nutricién y el crecimiento fetal, ya que en un medio adverso intrauterino, este se afecta mucho mas rapido que los demas parametros. La mayor parte de las curvas de peso fetal, pueden dividir- se en cuatro zonas, cada una de las cuales presenta una tasa de crecimiento distinto: 3 Cétedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Zona de baja tasa de crecimiento: Ce on are Seas manas aproximadamente, el crecimiento es 0s por semana. Zona de crecimiento acelerade: & 16 hasta las 26-27 semanas, el crec! 85 gr semanal. Zona de maximo crecimiento: que aes pais de las 28 semanas hasta las inmediaciones de las 38, asa de unos 200 gr por semanales. a Zona de desaceleracion del crecimiento: inicia a las 37-33 semanas, su tasa es de alrededor de 70 gr por semana. Semana 42, el peso fetal o aumenta o lo hace en forma insignificante. discurre desde la semana nto alcanza una tasa de Es de destacar que lo que se invierte en la primera mitad de la gestacién, da resultado Unicamente en el 10% de peso al término, y en los 2 primeros tercios de la gestacion se logra una tercera parte de su peso al término. Debemos recalcar que en el transcurso de la primera mitad de la gestacién, se da lugar a la organogénesis y el progresivo desarrollo y perfeccionamiento de las estructuras fetales. El periodo mas crucial de la vida fetal se inicia alrededor de las 28 semanas, que es el momento de maxima pendiente de la Curva del peso fetal (200 gr por semana). dar las dimensiones fetales: dine ele la mas conocida es la Regla de Haase, qué Por si misma os > meses lunares, la talla resulta de multiplicaf el nimero del mes, ate ri stantes, Fesulta de Multipticar por 5 el mninieeo tek a meses - Pars considerar a peso, resulta la Regla de Dexeus, que consiste €" u We el feto duptica su Peso cada mes solar, desde ¢! Catedra Il Clinica Obstétri 'étrica - Faculta i Universidad Nacional det NaceManual de Obstetricia tercero al sexto, mientras que desde este momento hasta el término gana 700 gr por mes solar. RELACION ANTROPOMETRICA FETAL Y BIOMETRIA PLACENTARIA: El interés por el peso de la placenta y su relacidn con el pe- so fetal es justificado, considerando el papel fundamental que desempefia este organo en la nutricién y desarrollo fetal: Hasta la semana 16. La placenta pesa mas que el feto por- que su crecimiento inicial (generalmente no observable) es mu- cho mas rapido que el de aquel. Desde las 16 hasta las 28 semanas. La pendiente de ambas curvas es semejante. Pero dado el aumento de peso inicial, en el momento en que la placenta alcanza el 50% de su peso, que es al término, el feto ha ganado solo el 30%. Periodo de maximo crecimiento fetal, 28-38 semanas. La velocidad de crecimiento placentario, atin cuando aumenta res- pecto a los sectores anteriores, queda muy por debajo del in- cremento del feto, lo que en términos relativos, la placenta se retrasa con respecto al feto. A partir de la semana 38. Desaceleracién marcada con respec- to al peso fetal, y tendencia a una estatica del peso placentario. B) REGULACION DEL CRECIMIENTO FETAL La velocidad del crecimiento fetal esta gobernada prima- riamente por el potencial intrinseco del crecimiento del feto, de naturaleza fundamentalmente genética (regulador genético). Coincidiendo con este control genético y modificando con- siderablemente su influencia, existen otros 2 reguladores del crecimiento extrauterino: El REGULADOR HORMONAL, de naturaleza fetal y estimu- lante; y el REGULADOR AMBIENTAL, de origen materno y habi- tualmente restrictivo. 35 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacionat del NordesteManual de Obstetricia u re A lo largo de la gestacion interactuan oe ictares ee trictivos, como los estimulantes sobre el alae velbent que resulta la pendiente de la curva de rect reson tal al nacimiento. El feto humano puede ee su posibilidaa de la conjugacién entre su potencial or acomnpanan ae te ser y los elementos circunstanciales oe in foollofavorore tento de realizacién: el ambiente que lo limi 4 En conclusién, se puede asumir que, en a ere rite del embarazo domina el regulador see ee hy bad ff mites de variabilidad relativamente estrec Miento fetal. En la segunda mitad actuan intensamente los regu. ladores hormonal y ambiental, lo que aumenta el margen de va: riabilidad con respecto a crecimiento y desarrollo fetal. 1) Regulacién GENETICA del crecimiento: como indica Lig. gins (1974), la manera como la informacion genética contenida en el dvulo fertilizado controla su multiplicacién y diferencia cién hasta dar lugar a un ser humano, entra en el terreno de la pura especulacion, Pero se ha desarrollado una Sugestiva hipétesis, por Holliday y Pugh (1975), basada en la hipotética existencia de un CRONO- METRO DEL DESARROLLO dependiente de las llamadas enzimas de modificacién. La existencia de estas enzimas ha sido demostrada en algunas bacterias, pero no aun en Organismos superiores. Pro- bablemente la descendencia de una célula madre Posee conmu- tadores sincrénicos, Ciertamente cada vez mas tendiente a con- firmarse esta hipdtesis, Aproximadamente el 15% de ta variacién del peso al nacimiento es atribuible al genotipo fetal. Los condicionamient itari a ‘ ‘0s hereditario: bre el am Ss Mas operantes sol penite sens fetal: un 2% es et Porcentaje de variacién que de- S Cromosomas Sexuales, térmii dio, los varones Pesan 150 a 200 or ms s, término medio, I efecto de tas hoen® WUE Las mujeres, que se cree se deben al hormonas testicy i ia anti- i ulares 0 a la mayor diferencia an eo entre el feto Méscutino y la madre. Catedra tt Clinica obsté: : eae trica - Facultad de Medicina Universidad Nacional det NordesteManual de Obstetricia b) Grupo étnico: Meredith (1970), comunicé un ejemplo con un promedio al nacimiento de 3.800 gr, en la tribu Cheyen- ne de indios americanos, y (a tribu Luni de Nueva Guinea, con un promedio de peso fetal de 2.400 gr No obstante cuando se esta- blecen estas comparaciones entre las razas, es muy importante destacar la influencia de los factores socioecondmicos. ¢) Contribucién paterna: segin Abdul-Karim y Beydown (1974) el peso del feto aumenta 9 gr por cada centimetro de al- tura del padre por encima del valor normal. d) Contribucién materna: es mas compleja y tal vez por su genotipo tan importante como el del propio genotipo fetal. En- tre otros factores, influye el peso de la madre al nacer, su histo- ria familiar, etc. 2) Regulacién HORMONAL del crecimiento fetal: Ademas de un cronémetro genético, existen indudablemente 1 6 varios cronémetros endocrinos. Una diferencia importante entre ambos cronémetros es que mientras que el genético es practicamente inmutable, los endacrinos son tedricamente susceptibles de mo- dificaciones farmacoldgicas. Veremos basicamente el papel que sobre el crecimiento fe- tal desempefian las hormonas maternas, fetales y placentarias: a) Hormonas maternas: sabemos que son incapaces de atravesar la placenta las hormonas proteicas como las peptidi- cas, y las restantes hormonas como la tiroxina y el cortizol, que son capaces de cruzar la barrera, en la practica, su transito es casi nulo, habiéndose demostrado que incluso los niveles mater- Nos aumentados, no aumentan significativamente a nivel fetal. No obstante, las hormonas maternas actlian indirectamente sobre el crecimiento fetal por los siguientes mecanismos: 7 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia jr i de glucosa y otros nu- . niveles sanguineos Ce § t A! jent Sen TE eke la homeostasis glicida Oe cond Comat ae ete por el equilibrio glucosa-insulin: . i ; Asegurando una homeostasis cardiovascular mateme, ca paz de aonteher una adecuada perfusion placental 7 b) Hormonas fetales: 3 hormonas fetales interviener ae crecimiento del producto de la concepcion a saber: la mona del crecimiento), la Tiroxina y la Insulina. _ A pesar del importante papel que se atribuye a la tiroxina is arece que la tiroides fetal en el metabolismo celular, tampoco P. ares desempefie un gran papel como regulador global to. En lo que respecta a la Gh, se ha llegado a observar que su déficit no va acompafiado habitualmente de un retardo de la ve- locidad del crecimiento fetal. La Insulina, parece ser la unica que es significativa en crecimiento fetal, una explicacion esta dada por el hiperinsulinismo fetal en caso de madres diabéticas, resultando la macrosomia fetal; Segiin esto, esta hormona po- dria considerarse la auténtica hormona det crecimiento fetal. Existen diversas comprobaciones clinicas y experimentales que apoyan esta hipdtesis, segun Pedersen (1976). ¢) Hormonas placentarias: tiene significacién en la rela- cién con el desarrollo fetal la hormona lactégeno placentaria humana (HPL). Esta hormona secretada en cantidades elevadas por el sincitiotrofoblasto de la Placenta, se libera unidireccio- nalmente hacia la circulacion materna. Su Papel consiste en ga- rantizar un adecuado aporte de HC al feto a través de la inhibi- cion de la slucdlisis insulinica en los tejidos maternos, facilitan- do la conversién de la grasa en nutrientes metabdlicos, y prote- giendo los aportes Proteicos maternos. De esta forma, la madre, eee la HPL, utiliza Para su nutricion mas los lipidos que los rinse tery ce eras oh te mulo para ta fiberacion a le hecho el ayuno es el principal esti- le HPL durante la gestacion. Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia 3) Regulacion AMBIENTAL del crecimiento fetal: La regu- lacién de la libre velocidad de crecimiento fetal por el ambiente en que se mueve el feto, es un hecho habitual y normal. Se con- sidera que la existencia de un regulador materno predetermina- do que podriamos llamar cronometro ambiental, la puesta en marcha de este hipotético regulador, depende en parte del ge- notipa materno. Este regulador acta en dos niveles: 1) sobre el medio am- biente intrauterino; 2) sobre el medio externo en que vive la madre. Estos reguladores varian segin una multitud de elementos: paridad, peso y talla materna, condiciones socioecondémicas, pa- tologias asociadas, régimen de vida materno, etc. A pesar de que la madre parece actuar en cierta manera como un amorti- guador protegiendo al feto de la adversidad ambiental. C) EVALUACION PRENATAL DEL CRECIMIENTO FETAL Aunque la evaluacién prenatal puede intentarse mediante procedimientos muy diversos, radiolégicos, bioquimico, etc., en la actualidad priman dos métodos: 1) Evaluacién clinica del crecimiento fetal: La simple palpacién fetal a través de la pared abdominal y uterina materna, permite tener una idea aproximada del tamario uterino y su relativa incidencia sobre el peso fetal y edad gesta- cional. Esto es lo que conocemos como Semiologia Obstétrica. La medicién de {a altura uterina, es sin dudas una de las formas mas precisas de evaluacién del desarrollo fetal, no obs- tante esta forma no esta libre de criticas. En nuestra Catedra, somos fervientes seguidores de la curva de altura uterina medida en percentilos, cuyos autores son los investigadores del CLAP. 9 Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia ién disti \tura uterina, de voly. i mmbién distintas curvas de altu a, u men aa ee altura uterina y circunferencia abdominal, etc, 2) Biometria ecografica: Se trata de un método practicamente ideal, Por que cumple el doble objetivo de medir el desarrollo intrauterino del feto y seguir su ritmo de crecimiento sin riesgo alguno para la madre y el producto de la concepcion. Los parametros biométricos fetales y uterinos que nos pare- cen especialmente utiles son: a) Diametro biparietal (DBP) b) Perimetro 0 area craneal Cc) Perimetro o area abdominal d) Calculo ecografico del volumen ecografico total. Debe quedarles en claro que si bien el DBP fetal es un para- metro ecografico muy fiel para evaluar la edad fetal, es critico pa: ra deducir el crecimiento fetal. Se debe esto a que si existiese des- nutricion intrauterina, el cerebro fetal es el 6rgano afectado en tl- timo lugar. Como no siempre se cuenta con mediciones precoces que permitan observar el momento de despegue, debe recurrirse generalmente a lo siguiente: + Siempre que la embarazada esté de menos de 36 semanas, se diagnosticard retardo cuando el incremento del DBP es menor de mm. ll) Circunferencia abdominal, es el dato ecografico mas ade- cuado para determinar el crecimiento fetal, la diferencia estriba en que las estructuras abdominales, especialmente el higado, son bec tadas Precozmente en las anomalias del crecimiento, La rela: a ie (a circunferencia cefalica y la circunferencia abdominal ( ), ademas de ayudar a la evaluacién del crecimiento fetal, Nos permite definir un tipo o patron de retardo. 40 Catedra tt Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Conclusion El feto, ha adquirido el estado de un paciente al que el mé- dico deberia prestar la misma atencién que desde siempre ha dado a la madre. Es seguro que la investigacién de la vida in- tratitero seguira siendo la mas gratificante de la biologia, y de la mayor importancia en la clinica. Si ambos procesos se mantienen dentro de los limites nor- males y se producen con ritmo correcto, el feto tendra a su tér- mino condiciones adecuadas para la vida extrauterina. Es nuestro deber conocer a ciencia cierta los fundamentos. de este fendmeno, para poder ayudar, interviniendo de ser ne- cesario, al crecimiento y desarrollo de un feto intraitero salu- dable, que va a dar como resultado un recién nacido sano. Lectura recomendada - Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat. - Perinatologia, Cabero i Roura. Edit. Salvat. + Obstetricia. Schwarz. Edit. El ateneo. - Obstetricia. Vota y Parada. Edit. Lopez Libreros. - Obstetricia. Pérez Sanchez. Edit. Panamericana. Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia GONTROL PRENATAL, NORMAS DE ATENCION Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Dr. Santiago Elizalde Cremonte Ortiz Introduccion La Perinatologia, es la rama de la Medicina que se ocupa del desde el momento de la hasta las primeras etapas de la vida extrauterina. les que integran la Perinatologia es Una de las especialidad el feto y la la Obstétricia, que se ocupa de estudiar el embrién, mujer embarazada. La HISTORIA CLINICA PERINATAL, fue elaborada con el ob- jetivo de consignar datos o informacién de la madre y el nifio, en conjunto por los obstetras y los pediatras; Investigaciones Pe- rinatoldgica llevadas a cabo por Caldeyro Barcia en Uruguay, Sa- ling en Alemania y Hon en los Estados Unidos, “obligan” a cam- biar el disefio que hasta ese momento se utilizaba en las Histo- rias clinicas obstétricas, y a redefinir los datos - imi: i i it Es entonces cuando el CLAP produce el Informe Estadistico Perina- tal, a partir del Wenado de una hoja precodificada con 80 varia- ae la cual es modificada posteriormente en dos ocasiones por mismo CLAP y el Ministerio de Bienestar Social de la Republica He general es diagnosticar en forma oportuna y e uacion de los servicios de atencién, para detectar Catedra Il Clinica Obstétrica 2 - Facultad de Medi Universidad Nacional del Nordeste =Manual de Obstetricia errores, tomar las medidas correctivas adecuadas y monitorear en el tiempo la marcha de los mismos. La suma de estos resulta- dos permite conocer la situacién perinatal en una ciudad, regién o pais, sobre todo en nuestro pais donde el 98.48% de los partos son institucionales (Estadisticas Vitales aio 2001: Total de naci- mientos registrados en la Republica Argentina: 683.495 nacidos vivos: 673.112 (98.48%) fueron atendidos en Hospitales; 7.701 (1.12%) nacieron por partos domiciliarios; 2.682 (0.39%) fueron atendidos en instituciones privadas. Los objetivos basicos son: - Establecer el riesgo de la poblacién que se asiste. - Valorar la calidad y el tipo de la atencién que se brinda. - Evaluar los datos obtenidos. Los objetivos secundarios (pueden variar, ya que respon- den a necesidades especificas de cada servicio) son: - Orientar a planificar las tareas administrativos asistenciales. - Planear los presupuestos y asignar los recursos. - Dirigir la formacién del recurso humano en las areas asis- tencial, docente y de investigaci6n clinico epidemiolégico. - Responder a ciertos aspectos legales pertinentes. Caracteristicas de los datos a recolectar Los datos deben respetar una serie de condiciones de Facti- bilidad, Utilidad y Confiabilidad, ya que el instrumento disefadc debe ser apropiado para la toma de decisiones; Siguiendo enton- ces la propuesta de la Unidad Epidemiolégica Nacional de Peri- natologia de Oxford (England), para la seleccin de los datos se establecen los siguientes criterios: 1) Ser inequivocamente bien definidos. Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia 2) Brindar informaci6n util. 3) Ser recolectados en la mayoria de los casos y estar siem. pre disponibles. Considerando estos criterios es que los datos pueden ser agrupados en 4 categorias: Datos A: datos utiles e inequivocamente bien definidos. Datos B: datos no uniformemente bien definidos, pero que se pueden clarificar con facilidad y brindar informacién util. Datos C: datos potencialmente utiles, pero que sdlo se pueden clarificar con gran dificultad. Datos D: datos que, aiin bien definidos, no tienen relevan- cia en un set minimo de datos. La justificacién de un dato a recolectar esta directamente vinculada con su utilidad para dar respuesta a uno o mas de los objetivos formulados. Se denomina Control Prenatal a la serie de i entrevistas o consult fon ul ‘aS programadas de la embarazada con el equipo de Los objetivos que persigue el control Prenatal son: q : deteccién de enfermedades maternas subclinicas. ~ Frevencion, diagndésti complicarene file temprano y tratamiento de las - Vigilancia de crecimiento y Vitalidad fetal, ~ Disminuir . 3S molestias y sintomas asociados al embarazo. Catedra 11 Clinica bstétrica fe i Universidad soe ; Facultad die Medicina rsidad Nacional det NordesteManual de Obstetricia - Preparacion psico-fisica para el parto. + Administrar contenidos educativos a la embarazada y su entorno familiar. Para hablar de control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos basicos: 1) Precoz o Temprano: el control debe iniciarse lo mas tem- pranamente posible, o sea 2) Periédico 0 Continuo: se refiere a que debe mantener una que se establecera de acuerdo al riesgo que exhibe la embarazada. Las normas nacionales fijan un ORGIES (1 control en la primera mitad del embarazo, 1 control entre las 23 y 27 semanas y 1 control cada 4 semanas a partir de la semana 27); se podria implementar se- gun posibilidad y costumbres profesionales o poblacionales, que el control tuviera iguiente frecuenci: 3) Completo o integral: los contenidos deben garantizar el cumplimiento de las acciones de atencion primaria de la salud. 4) Extenso o de Amplia cobertura: se refiere a que debe abarcar a la totalidad o por lo menos a la mayor i Son barreras para el control efectivo: - Su costo, cuando no es gratuito (si agregamos que la pa- ciente muchas veces debe Pagar transporte, pérdida de horas de trabajo, etc.). 45 Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia - problemas en cuanto a la organizacion institucionay a practica det control, ocasionando ambientes desfavorables me ta, ello. - Barreras culturales (generalmente de orden famit tandole importancia al control). - Inaccesibilidad geografica. ar, ui. El control prenatal debe contener basica- mente: 1) Estudios de rutina de laboratorioa (( exaat binestrerteslvoreventalidad) que deben ineluir: 7 le dar negativo se repite Unicamente si hay signos de infeccidn), (Ganguineoly "Factor ’RW (Reaccién de Coombs); ae F arronenaed (se repite sdlo de ser necesario); ). ‘a (sobre todo en caso de no tener FUM fiable); @xameniama> (su repeticién queda a crite- rio del odontdlogo). 2) Contenidos basicos que deben los movimientos fetales (subjetivo); determinacion de edemas ¥ de Purio percusion lumbar bilateral. Investigar emuntorios: diu- resis y catarsis. 3) Inmunizaciones: con toxoide tetanice: puede colocarse desde la primera consulta siguiendo el esquema habitual de dosis, repetir ta 2" dosis 4 semanas después, en casos sin vacl” , el esquema se modifica unicament 4% Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional det Nordeste —Manual de Obstetricia en la fecha de inicio de la colocacién de ta 4#/d6si8) sin vacuna- cién previa: 1° dosis entre las 2o\yi24isemanas,)2" dosis entre las Con vacunacién previa al embarazo y con esquema completo, con cualquiera de tas dos vacunas, colocar refuerzo a las 4) Determinacién a tas 24 semanas de la\P75\(Pruebalde Gotemmmsianenaemnlenfamanaetinieatills), p22 Tratado de obstetricia dexeus, Edit. Salvat, ~ Perinatologia, Autor: Lluis Cabero i Roura. Edit. Salvat, ~ Obstetricia Y ginecologi i a. Autor: i * edie. dit, Botero, Jubiz, Hering’ ota, Seana 5 Complicaciones i ones Médicas durante + Burrow - Duffy, Editoria Médica Panamericana nea @2°- — Catedra 1 Clinica Obstétri WeSidad Nacional der weg © Medicina‘Manual de Obstetricia Prof. Dra, Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién: Desde el principio de los tiempos, el origen y las causas que desencadenan el mecanismo del parto constituyen una incégnita, Desde Hipocrates se creia que el feto impulsado por el hambre rompia sus ataduras y se liberaba de su prision, el Utero; y resulta curioso comprobar cémo las nuevas técnicas de deter- minacién hormonal y de registro dan la razon teleolégica a lo que el griego pensaba, ya que de nuevo se considera que es el Propio feto el que decide el momento de inicio del trabajo de Parto. _, El mecanismo de inicio del parto es un Problema de regula- clon muy complejo, y con miltiples vias Colaterales. El control de ta actividad uterina durante el embarazo yal debido gi pare ‘han sido Objeto de Miltiples estudios, pero cue te conaetaciones eticas en los estudios con humanos es experimentacranent©s fundamentamente son en animales de ntacion, esto lleva a Controversias entre los distintos trabajos, que no i z i; ayudar i j, dn sie Buen an develarse In a dilucidar los interrogantes que ain siManual de Obstetricia Desarrollo: Se pueden esquematizar los factores que van a Producir e' desencadenamiento del parto en GESTED Se estudia fundamentalmente la funcion del utero y tare) -trohipofisis. - UTERO: Organo hueco formado por 3 partes: el cuerpo uterino (te- jido muscular); el cuello uterino (tejido conjuntivo); el istmo, entre el cuello y el cuerpo (tejido muscular) y que da lugar al segmento inferior en el embarazo a término. El incremento del tamajio del Utero durante el embarazo se produce por: por inifluencia sobre todo de los estrégenos, las que dan en for- ma simultanea una mayor relajacién, elasticidad y maleabilidad de las fibras. También los estrégenos producen a nivel de la “iles._A esto le podemos El fendmeno de “maduracion Cervical” que ocurre al final del embarazo se produce probablemente por un cambio en la matriz o sustancia fundamental entre los elementos formes (fi- a= del tejido conjuntivo; ‘siendo seguramente los €s- , los principales responsables de los cambios bioquimi- Cos de ta matriz. + @yRegulacionymecanicazten ta actualidad se considera, que sin ser el elemento principal del inicio del parto, la Gisten- desencadenamiento, lleg6 a suponer que una mayor produc: desde los puntos de produccién paraventriculares 0 del lobulo posterior de la hipdfisis, era suficiente para poner el parto en marcha. En la actualidad se considera que la oxitocina es incapaz de contribuir al desencadenamiento del parto si no se ha producido independienternente un ‘auinental det laweaheisndadd (@iometrial, to cual no debe atribuirse a la propia hormona, sino a un proceso que lo sensibiliza frente a tal hormona, probablemente relacionado a los ambiosifisicoquimicos del interior y exterioride) “la célula miometrial, inducidos por los esteroides. 2) FACTORES PLACENTARIOS — La placenta actia definitivamente en la inducci6n del parto a través de las Hormonasiesteroideas|placentarias; y de la pros) A) HORMONAS ESTEROIDEAS PLACENTARIAS: Existen 3iteorias que respaldan el papel de estas en el parto: - Teoria de ta retirada de los estrégenos: antes se rein que el descenso de la praduccién de estrogenos determinaba el desencadenamiento del parto; hoy se sabe que ocurre lo cone 7” Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManval de Obstetricia trario, y que la poco antes delparte Teoria del bloqueo progesteronico de la actividad utp, rina; actualmente se ha demostrado por st que (€e la progesterona ni siquiera eliminacion de pregnandiol, y qu, no hay fundamento cientifico para pensar que la Progesteron impida el aborto o ayude a mantener el embarazo en los Casos de amenaza de parta prematuro (APP); los estudios clinicos contro. lados demostraron su ineficacia para estas situaciones. - Teoria de ta accién conjunta de estrdgenos y Progeste- rona: lo que se postula es que los 0 modulan los as- pectos ionicos de la contractilidad, influyendo sobre la redistri- bucién del calcio por las mitocondrias Y, Por consiguiente, in- crementan indirectamente el catcio libre, la pri esterona dis- . rana e . La Progesterona influye negativamente sobre los “marcapasos” ute- Tinos y la aaa ae B grtreccién, B) PROSTAGLANDINAS: Son sustancias acidas ti n Iposolubles E chos tejidos, como Ser liquido amnig Say calerom ene umbitical, etc. mFOtico (LA), decidua, cordén Durante el parto se ha identifi te e tificado en el LA, asi en la cya Pico ames rng BOaanding Fratfa, y se ha ob” es ién, si no se halla en la sangre omar ea ae eelen, Set de mujeres en trabajo de el parto, En la decidus E,, E, Falta Fa 6 ap vi dinas q a ver 54 Catedra tl Clinica Obstétrica - F; Universidad Nacional det 4 NorciaManual de Obstetricia Al parecer en un momento determinado, y prob lente por yan as de la ec stan las fosfolipasas que son capa- ces de actuar sobre los fosfolipidos de la membrana celular, acti- vando la sintesis de prostaglandinas a través de la formacién de su precursor inmediato: el acido araquidénico. Esta primera sintesis es la responsable del inicio de las contracciones uterinas, al estimular el cuello uterino, a su vez, favorece una nueva sintesis de prosta- glandinas y de oxitocinas. Paralelamente, la traccién de las fibras con la contracci6n, estimula nuevamente la sintesis de prostaglan- dinas. Asi se forma un circulo vicioso que condiciona progresiva- mente el 3) FACTORES FETALES Si bien se cree que el feto puede influir de diversas formas en el inicio del trabajo de parto, se postulan 4 teorias funda- mentalmente: Metabolizacién por el feto de hormonas placentarias: se Considera que la progesterona que circula por el sistema vascu- lar materno se halla en constante intercambio con la circulacion fetal. Segin esto, es posible que ocurran el metabolismo fetal de las hormonas placentarias, inducidos eee fetal, y probablemente como sine proestisenha ‘que a través de una modificacién del potencial de membrana €xciten ta contraccién de la fibra muscular. 35 CAtedra I Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste_ Y Manual de Obstetricia jan de oxitocina por parte cel feto: la hipotisi Secrecion reduce oxitocina, cuyos nivel es aumentan pra, posterior feta Orehizan su pico maximo en el nacimiento; si, gresivamente y podido precisar aun sl! esto ocurre antes g se ha 5 ae bai comenzat las contracciones partales. fesp! Influencia neurovegetativa el Fees a: inici va a ae eae ‘oun de’ bolsa produzca en un primer aaa descenso de temperatura del feto, seguido de un in. cremento de esta temperatura que aumentaria todas las reac. ciones metabolicas que intervienen en la sintesis de prostaglan- dinas, con el consiguiente inicio del trabajo de parto pocas horas después. Actividad del eje hipofisosuprarrenal fetal: en la especie humana a sido posible demastrar Existen varias hipdtesis que sustentan lo estudiado: a) Existe un factor inhibidor de la actividad suprarrenal fe- tal como respuesta a ta ACTH endégena o exdgena, La desapari- cién de este factor antes del Parto condicionarf: apida res- puesta suprarren; b) La sensibilidad de {; maduracién fetal; al llegar al final S) Existe una sustancia con activi {lSeica sinilaria’lé ACTH, especifica Para este vidad bioldgica similar : rod un no ha sido posible identificaria ° fetal y que Por-razones'* Catedra Il Clinica Obstétrica - Fi Universidad Nacional det nod ce MedicinaManual de Obstetricia axinerementande,les.niveles de Estrerenos-mm 3) Activando la produccién de Prostaglandinas. Tanto ta dismi- nucién de progesterona como el aumento de los estrégenos, tienen un punto en comun: la estimulacion por parte de los corticoides de las enzimas placentarias (C-17-hidroxilasa y la C-17,20-liasa) que aumentan la transformacion de progesterona a androstendiona y de esta a estrogenos; esto ocasiona, que una situacién de dominio pragesterdnico con Sear aSHNneriorane y reposo contractil, se transforme en una situacionide|dominiojestrogénico, con despolarizacién de la membrana y contraccién uterina. Otros factores reguladores La hora del dia influye sobre el inicio del trabajo de parto, probablemente por una especie de ritmo circadiano. El inicio del parto ocurre con mas frecuencia entre la medianoche y las 3 de la madrugada, que hacia el mediodia. Los partos que empiezan de noche son mas cortos que los que lo hacen durante el dia. Es- te ritmo circadiano podria relacionarse con el ritmo circadiano de la suprarrenal. Uosiniveleside!cortisolimaterno|sonimasibajos el momento en que es mas facil que se inicie el parto. Se puede especular que los nive- les de cortisol fetal estan en su maximo punto cuando los niveles de cortisol materno estan en su nadir. 7 Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteoN Manual de Obstetricia Esquema del Probable Mecanismo de desen cadenamiento del parto 5 ACTIVACION DEL EJE FETAL HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO-SUPRARRE AL v ACTH Y A Tasa de glucocorticaides plasmaticos fetales A Progesterona yw Estragenos Hip6fisis materna ic te y ’ Oxtocina Libera v Prostaglandinas Miometrio v v Distencién uterina _____, Despolarizacién a Liber adores de de la membrana Prostaglandinas \ / 58 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad d Universidad Nacional del Nordeste __—santManual de Obstetricia L PARTO DE BAJO ATENCION DE PALICA DE VERTICR RIESGO EN CE \ ) Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién Se considera importante el control Prenatal como primer contacto de la embarazada con el equipo de salud, para poder normatizar acciones Preventivas, por lo que es menester consi- derarlo no menos importante a la “atencidn del parto”, ya que los indices de morbimortalidad Perinatal y sobre todo la "morta: lidad fetal tardia" no han sufrido modificaciones en los ultimos 20 ajios. Teniendo en cuenta lo antedicho, es que se consideran una Hoe de recomendaciones Para la atencién del parto de baj? 0. El principal objetivo toy ia conceal i €s lograr que el Progreso del pa fisioldgicos, no-fetal se mantengan dentro de los limites Toda maniob " re def ‘ e la evolu st aan “ticacién innecesaria efectuada durant cid i ‘on normal det Parto debe ser Proscrita. Sdlo se debe! 0 Catedra 11 Clinics é vec Obstétrica - Bd tne a sp eMediaManual de Obstetricia intervenir activamente cuando ocurran desviaciones en su evo: {ucién o en las funciones vitales materno-fetales. Debido a la gran variabilidad entre mujeres debera respe- tarse el patron fisiologico de cada una, si el Parto progresa y el estado materno-fetales satisfactorio. Los objetivos de la normatizacién estan orientados funda- mentalmente, a las actividades realizadas en la admision y du- rante los tres periodos del parto. Las fuerzas del parto: contracciones uteri- nas y resistencia del cuello Uno de los mayores avances en fisiologia ginecoobstétrica, du- rante los Ultimos 20 afios, ha sido el reconocimiento del papel del cuello uterino como organo funcional. Asi y todo, no se le atribuye la verdadera importancia que tiene en la evolucién del hombre. Los mamiferos necesitan determinadas condiciones que permitan el desarrollo especializado de una gestacién de larga duracin. Era necesario resolver el problema de mantener durante lar- gos periodos de tiempo, un producto de la concepcién de rapido crecimiento en un organo intrabdominal que, ademas de a la pre- sion intrabdominal, esta expuesto a las fuerzas gravitatorias aso- ciadas a la postura erecta de algunos mamiferos. Una valvula anu- lar de miusculo liso parece ser un sistema adecuado, si tenemos en cuenta que, los esfinteres anales y ureteral, son capaces de retener el contenido de sus respectivos érganos intrabdominales. Un esfin- ter de miusculo liso era suficiente para nuestros antepasados remo- tos que se reproducian mediante huevos, ya que la mayor parte del desarrollo embrionario se producia durante la incubacién. En esas circunstancias, era adecuado el control del cuello por el sistema Nerviosa auténomo matemo, que permitia a la hembra elegir el Mejor momento de la puesta del huevo. Catedra I Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteYY Manual de Obstetricia Con la gestacion intrauterina, y el nacimiento de un Producto que debe ser, mas o menos autosuficiente, aparece la necesidad para el producto de determinar el momento mas adecuado para el nacimiento. La existencia de pequefas cantidades de tejido muscu- lar liso en el cuello uterino humano, probablemente refleja el ori- gen primitivo del titero. Por otro lado, el abundante tejido conecti- vo colageno refleja la evolucién sufrida por una valvula sin equiva- lente en ningun otro lugar del cuerpo. El esfinter ‘colageno no sélo permite un control local por el producto de la concepcién, sino que, ademas tiene las ventajas de una mayor resistencia, minimos requerimientos energéticos y gran distensibilidad. Una solucién satisfactoria al problema de cémo retener Productos grandes durante embarazos largos, crea un problema secundario: como abrir la valvula. La naturaleza bioquimica de la maduracién cervical, permite comprender la adaptacién del cuello como un proceso de remodelacién, comun al tejida co- nectivo de todo el arganismo. Como otros tejidos conectivos, el cuello uterino tiene mecanismos bioquimicos de control, que comprenden varias proteasas y Prostaglandinas, aunque los de- talles de los mecanismos de control siguen siendo desconocidos. El cuello uterino juega un activo Papel durante el embarazo y el parto, y el borramiento y dilatacién no son el simple resul- tado de la contraccién uterina, sino que también dependen de un proceso de maduracién activa det cuello, Cualquier anormali- dad en este proceso puede causar considerables Problemas obs: tétricos, que pueden Poner en peligro tanto la vida del feto co: mo de la madre. Una extensa maduracion antes del término Puede conducir a un aborto o a un Parto prematuro, mientras que la ausencia de una maduracién Normal al final del embarazo es un signo de mal Pronéstico, indicando un embarazo prolonga- do 0 un parto de post término. Aunque el cuello se reblandece en parte durante las prime iis etapas del embarazo, la mayor parte del proceso de la m2 duracién tiene lugar en las Ultimas semanas del embarazo. Esto Probablemente se debe a los cambios producidos en el tejid? di Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste_—— EE:'~S Nh Manual de Obstetricia conectivo, que constituye la parte principal del cérvi significado fisiologico del tejido muscular liso del cull orn : nece todavia desconocido. Perma: Los dos extremos de un dilema no son v z erdaderamente un lugar confortable. Todavia muchos de nuestros Maestros ocupan esta posicion cuando llega la hora de considerar la funcion del cuello uterino durante el embarazo. Aunque, Por un lado, se puede considerar que el cuello tie- ne una funcién meramente pasiva durante el trabajo de parto acortandose bajo la influencia de las contracciones uterinas, por otro se piensa que son los cambios de consistencia que sufre el cuello durante la gestacién lo que permite que la dilatacion con- tinue © siga al final del embarazo y durante el parto. El dilema es solo aparente porque cuando uno trata de razonar uno y otro concepto, se llega a la conclusién de que la dilatacion no es un Proceso pasivo, sino que es un proceso altamente dinamico, muy complejo y totalmente integrado en el proceso del parto. La esencia del parto éptimo es que el titero se contraiga, el cuello se dilate y el feto logre pasar a través del canal del parto con relativa facilidad. El arte del buen obstetra es convertir una situa- cién anormal, por la cantidad de acontecimientos que estan suce- dienda, en una situacién ordenada. Cualquier hipdtesis que trate de explicar el parto sera incompleta a menos que incluya una explica- ci6n satisfactoria de los cambios estructurales del cuello uterino. En el afio 1947 Danforth establecié el hecho de que el cuello uterina normal es extraordinariamente fibroso mas que muscular, que estaria compuesto predominantemente por tejido conectivo y que no es estatico, sino que esta caracterizado por unos ciclos de marcha, repetitivos y concurrentes de biosintesis y degradacion. 63 ini a -dicina Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Me Universidad Nacional del Nordeste — $$Manual de Obstetricia Mecanismo del parto El mecanismo del parto ha despertado un gran interés a lo lar. go de muchos siglos. Sin embargo, por razones diversas continig ofreciendo grandes dificultades, una exposicion del conjunto de tos elementos que se ponen en marcha para desencadenar el mismo. Seria razonable preguntarse el motivo por el cual un dia, 0 una noche, generalmente después de nueve o diez lunas, las mu- jeres embarazadas empiezan a tener mas contracciones que lo habitual, hasta que por fin nace un bebé. La fisiologia obstétrica no cuenta, hasta ahora, con una explicacién cierta y por todos aceptada de los motivos por los cuales a los nueve meses nacen nifios de la especie humana. Lo cierto es que todos los cambios fisicos y hormonales producidos en el organismo materno duran: te esos nueve meses culminan en un parto, que es un fantastico Proceso anatdmico, fisioldgico y hormonal para permitir que madre e hijo puedan separarse arménicamente. Periodos del parto El parto suele dividirse . eriodes diferentes: Por razones clinicas en tres P* ° te : traecionemet eriodo de! parto: comienza cuando las oo alcanzan la frecuencia, tono e intensidad suficien'? ca Catedra ne ‘Obstétrica - Facultad de Medicina niversidad Nacional del Nordeste ee aManual de Obstetricia ocar el borramiento y la dilatacién cervical; es decir el par prriodo es el de Borramiento y dilatacién cervical, tl pvramientO suele avanzar antes que la dilatacién en nuliparas, En las multiparas existe mayor superposicién entre dilatacién y porramiento. Al iniciarse el trabajo de Parto debe valorarse la proporcion cefalopélvica. La dilatacion y el descenso deben ser evaluados basandose en los tiempos que se describen a conti- nuacion teniendo presentes la paridad y la dinamica uterina. También es Util la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP). Es recomendable antes de iniciar un gobierno y direccién del trabajo de parto con ocitocina hacer constar la indicacién que lo determina. En multiparas debe evitarse confundir dilatacién con un cuello “en apagavelas”. Para esto es importante valorar si existe o no dinamica uterina de trabajo de Parto. 2°) Segundo periodo del parto: comienza con la dilatacion completa del cuello y termina con el nacimiento del nifio, Por lo que le corresponde el periodo de expulsion del feto. 3°) Tercer periodo del parto: comienza tras el nacimiento del nifio y culmina con la expulsion de la placenta y las mem- branas ovulares, por lo que le corresponde el desprendimiento y expulsion de ta placenta. Ademis de los 3 periodos clasicos, se describen otros como: el Preparto (periodo de actividad uterina aumentada durante algunas semanas antes del parto), el Periodo de Latencia (0 Fa- Se de latencia, dura varias horas antes del Parto, son caracteris- ticas las contracciones poco frecuentes, molestas e irregulares, Pero que generan fuerza suficiente para producir una dilatacion lenta y borramiento parcial del cuello), y un Cuarto Periodo (pe- Modo de una hora aproximadamente post alumbramiento, duran- te el cual la retraccion y contracciones del miometrio junto con la trombosis venosa, controlan de manera efectiva la hemorragia al nivet de ta zona de implantacién de la placenta). 65 Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Caracteristicas de las contracciones uterinas en el parto: Las contracciones det parto son las Unicas Contracciones musculares fisiologicas que resultan dolorosas. La causa de éste dolor se postula por varias hipotesis: 1) Hipoxia de las células del miometrio contraidas (angina de pecho). 2) Compresién de tos ganglios nerviosos en el cuello y seg. mento inferior debida a los haces musculares entrelazados. 3) Distensin del cuello durante la dilatacién. 4) Distension del peritoneo suprayacente. Las contracciones uterinas son involuntarias e independien- tes del control extrauterino. El bloqueo epidural las disminuye pero no las elimina. Antiguamente se pensaba que el Utero poseia marcapasos que desencadenaban y controlaban la frecuencia de las contracciones uterinas, actualmente esto esta demostrado no ser tan asi, es mas, No se puede precisar con exactitud la ubicacién de los marcapasos, aunque se los puede ubicar con mas frecuencia al nivel de los cuer- Nos uterinos. fica_prodi y notable aumento de los metabolitos de la SORES, la sangre materma. El intervalo de aparicié it is ricion entre las contracciones aume" Bradualmente con el trabajo de parto, desde 10 minutos has! to, la duracion de el segundo periodo. En la fase activa del Pa” z le la contraccién varia de 30” a 90”, con und ” Catedra I Clinica Obsté: trica - Facultad d i Universidad Nacional del Nordeste ee JManual de Obstetricia ximada de 1°. La intensidad de las contracciones es muy va- op en término % estaria en 40 mmHg (20-60 mmHg). riable, pero La denominada actividad uterina es un registro matemati- co de las contracciones, dada por la siguiente ecuacion: intensidad 3 frecuencia contracciones _ _ACTIVIDAD UTERINA wommig X (10 minutos) = 120 unidades Montevideo CAMBIO EN LA FORMA DEL UTERO: Cada contraccién produce un alargamiento del ovoide uteri- no con disminucion de los diametros horizontales; esto produce: 1) La disminuci6n del diametro horizontal produce un ende- rezamiento de la columna vertebral del feto, ya que empuja su polo superior contra el fondo del utero, y el polo inferior es pre- sionado contra la pelvis. Se produce lo que se llama Presion del eje fetal. 2) Al alargarse el Utero, hay un estiramiento de las fibras longitudinales y como el segmento inferior y el cuello son las Unicas partes del Utero que ceden, son atraidas hacia arriba so- bre el polo inferior del feto. Esto constituye un factor importan- te en la dilatacién cervical. Otras fuerzas que intervienen en el parto 4) Presién intraabdominal: la dilatacién cervical es sélo el resultado de las contracciones, sin embargo, la expulsién del fe- to no seria posible sin el “pujo” durante esas contracciones. La Presién intraabdominal No solo es importante durante el 2° pe- Flodo, sino también durante el 3° periodo del parto. ita ie Resistencia: el parto constituye un trabajo y mecanica- é Me todo trabajo consiste en la generacién de movimiento Ontra una resistencia. o7 Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina , Universidad Nacional del Nordeste