Manual de Obstetricia AMENAZA DE PARTO PRETERMITO (APP) Prof, Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Es el cuadro caracterizado por la presencia de contraccig. nes uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patro- nes normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales y desencadenar un trabajo de parto, Se considera anomalia de la duracién del embarazo cuando el parto se produce fuera del Limite considerado fisiolégico para ta duracién de la gestacién (37 a 41 semanas completas). La incidencia del parto Pretermito en nuestro pais es del 7%, aunque se considera que existe subregistro. Para el CLAP, en Latinoamérica, la incidencia supera el 10%, y su frecuencia en paises desarrollados es del 5 al 10%. ABORTO: Interrupcién del embarazo antes de las 21 sema- nas de gestacion. PARTO PREMATURO INMADURO CON FETO NO VIABLE: 22 a 27 semanas de gestacion, aunque hoy en dia se discute el limi- te de la viabilidad. PARTO PREMATURO CON FETO VIABLE: 28 a 36 semanas de gestacién. EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO: mas de 42 semanas de gestacién 110 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste -_— — |Manual de Obstetricia Etiologia Las principales causas de acortamiento de la duracién del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: = bajo nivel socioecondémico y educacionat - factores ambientales - factores étnicos Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalacién reciente: 1) PREEXISTENTES: 2) INSTALADAS EN ESTE EMBARAZO: lase social baja Embarazo multiple nalfabetismo o escolaridad insufi- HTA iente ladre soltera Proteinuria dad menor de 18 y mayor de 35 afios Acortamiento del cérvix argas jornadas laborales Cervicovaginitis strés psiquico iuliparas o gran multipara alla menor de 1,50 m Infeccion Urinaria Otras infecciones Hemorragias de la 2* mitad del emba- razo eso anterior menor de 45 Kg. Hidramnios artos anteriores de pretermito o PEG | RPM o corioamnionitis tervals intergenésicos cortos Tabaquisma ‘omalias uterinas latrogenias CAtedra Ii Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste ‘Contracciones uterinas aurnentadas.Manual de Obstetricia Diagnéstico El diagnéstico se basa en 3 pilares fundamentates: 1) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amena. za de parto pretermito. 2) Deteccién precoz de la sintomatologia. 3) Diagnéstico clinico La identificacién de la paciente se relaciona directamente con los factores de riesgo descriptos enla etiologia; con Fespec- to al diagnéstico clinico, lo podemos dividir en: * Diagnéstico presuntivo: se establece cuando la paciente Presenta contracciones uterinas superiores a los patrones nor- males después de un periodo de reposo de 1 hora en decubito lateral izquierdo, y después del cual las condiciones del cuello son iguales a las del comienzo. + Diagnéstico de certeza: cuando, junto con las contrac: ciones, se constate al ingreso o después de la hora de reposo, modificaciones cervicales. En la clinica pueden estar presentes los siguientes sintomas: * dolores abdominales difusos (continuos 0 esporadicos) * dolores en region suprapibicos (constantes o no) ¢ dolores en regidn sacrolumbar * contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas 0 no) * sensacidn de presién fetal * perdida de liquide por vagina (claro 0 sanguineo) * aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso 0 acuoso) El diagnéstico precoz se basa en 3 factores a saber: 112 Catedra I Clinica Obstétrica - Facultad de Universidad Nacional del Mordeste i"Manual de Obstetricia a. Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas) p. Caracteristica de fa contraccién uterina: dolorosas, detectables por palpacién abdominal, y cuya frecuencia exceden las normales para la edad del embarazo. c. Estado del cuetlo uterino: Posicién (intermedio o Poste- rior, 6 1-2 del Score de Bishop); Borramiento (entre 50 y 80% 6 Ee 2, L=2, del Score de Bishop); Dilatacién (hasta 2 cm, mas 6 igual a 4.cm ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la pre- sentacion; Estado de las membranas. d. Puede realizarse especuloscopia para descartar bolsa ro- ta (mediante la maniobra de Tarnier), y visualizacion del cuello. Conducta Una vez realizado el diagndéstico se deben tomar conductas generales y establecer un tratamiento. 41) CONDUCTAS GENERAL! e Internacién : reposo absoluto * Control de signos vitales maternos © Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografia, NST) * Control de dinamica uterina: al iniciarse la uteroinhibi- cién parenteral se realizan controles cada 15 6 30 minutos, has- ta uteroinhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 6 24 horas, segin el tiempo que se tardé en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a via oral. « Evaluacién del tamafio, edad gestacional clinica y eco- graficamente. * examen clinico general tendiente a pesquisar patologias Causantes. | 1 13 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteON Manual de Obstetricia Laboratorios: Hemograma completo; Grupo facto, e Lal Poy iera); Orina completa; Urocultivo; Exudado vagina, ‘i no lo tuviera); 2) TRATAMIENTO FARMACOLOGIC farmacoldgico, consi imer paso en el tratamiento ico, ite ep tl tir cues cue desencadend el Parto. Inmediatamente Sen oan: iniciar tratamiento tocolitico, i i un tratamiento tocotit; ‘ientes seleccionadas para r i iticg son sae que no presentan un cuadro infeccioso Materng ¢ fetal, no se encuentran en franco trabajo de parto nj existe ma. durez pulmonar fetal comprobada. Un dato a tener en cuenta para el Pronéstico Y Para que e| tratamiento tenga éxito, es el seguimiento ecografico de los Movimientos respiratorios fetales; cuando hay Movimientos res. Piratorios fetales, suelen responder Satisfactoriamente al trata- miento, en ausencia de los Mismos, no suelen responder. entracién de Ca intracelular del miometrio, fundamentalmente sobre los receptores fj 2, produ- Ciendo la relajacién det Utero gravido. Por Via endovenosa comien- zan a tener efecto a los 5 y 20 min. ; una vez Suspendido el trata- miento, desaparece la accién entre los 30 y 90 min, faterales que pueden Producir son: taqui- iste. ct tacion, hipotension arterial, lipdtisis, glucogend- lisis, nauseas, Vomitos, escalofrios, El factor de ries oma dia: ca materna Be mas frecuente es ta enfermedad car Ma, que por el efecto cr 6 jerivar en una insuficiencia cardfaca, Onotrépico puede d Las acciones col Cardia, vasodilatacig Catedra t Cintea é = Facultad de Medicina miversidad Nacional de Nordeste SeManual de Obstetricia la mas importante complicacién es e mon. Generalmente, en pacientes con tr, nosos, por excesiva expansion del volumen p| mayor riesgo fetal: taquicardia. L edema agudo de atamientos endove- lasmatico, Nadre no mas de 120 latidos por minuto, o suspender Feto no mas de 160 latidos por minuto o suspender Ta& no menor de 80/60 0 suspender ALARMA Frecuencia respiratoria: no mas de 4O/minutos o suspender El mismo mecanismo de accién lo tien te de ser un antiprostaglandinico; el Si plaza el Ca, y por Ultimo les bloquean Las drogas antagonistas de panolol, controlarian la hi interferir sobre el utero ri en la Indometacina, apar- ulfato de Mg también des- ites de canales de Ca. los & adrenérgicos, como el Pro- potensién materna y la taquicardia sin elajado. El Etiladrianol, estimularia t fes y los alfa receptores del sist mento de la tension arterial. los B receptores uteroinhibido- ‘ema vascular provocando un au- OROGAS DE ELECCION: sNSS DE ELECCION: -CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA: SEEREIDRATO DE ISOXUPRINA: Dosis de ataque: 50 mg (1 ampolla = 10 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%, + 2 10 gotas por min, Dosis de mantenimiento: 1 comprimido de 10 mg cada 6 © 20 mg cada 6 6 12 horas. Citedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordestemanual de Obstetricia = ATOSIBAN: | Tail antagonist competitive de los receptore, eptido na. Atrasa por una semana el parto premat,, de la oxitocing fectos colaterales 4 nivel materno y fetal, que tg 10. Menores ei la media €S de 1,7h, la semivida efectiva es ds jsoxuprina. La vica ie la relajacion del utero tras la administra. 1 ne ‘do. Las contracciones uterinas se reducen cin de aarrent® ‘a los 10 minutos y se atcanza un estado de re. alee stable. NO existen datos disponibles con relacién al bee pacientes con insuficiencia renal 0 hepatica. Pasologia: Via intravenosa en tres etapas sucesivas: una dosis inicial de 6.75 mg en bolos, seguida de una infusion continua de una dosis de 300 meg/min durante tres horas seguida de una dosis de 100 mcg/min en concentracién menor de 7,5 mg/ml hasta 45 horas. infusion 45 horas | infusion 3 horas | Infusion 45 horas Dosis de carga 6,75 mg en bolas en 300 meg /min hasta 100 mcg/min hasta 45 horas 1 minuto 3horas | a 54 mg ( 2 viales de 5 1 vial de 6,75 mg 37,5 mg) 270 mg ( 8 viales) Duracién tratamiento: Dosis Unica. La duracién del trata- miento no debe superar las 48 horas. La dosis total administrada durante un ciclo completo de tratamiento no debe superar, pre- feriblemente, los 330 mg de principio activo. = RITODRINE: Dosis de ataque: 100 mg (1 ampolla = 50 mg) en 500 cc dé dextrosa al 5%, a 15 6 35 gotas por minuto. . ioe de mantenimiento: 1 cépsula de 10 mg cada 2 4 6 =QRCIPRENALINA: 116 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste —— eelManual de Obstetricia Dosis de ataque: 10 ampollas en 500 cc de dextrosa al 5%, a 10 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento: % a 1 comprimido de 5 mg cada 6 a 12 horas. - S04 MG: Es una alternativa en el caso de contraindicacién de tas drogas anteriores. La dosis a utilizar sera de 5 gr en 250 cc de dextrosa al 5% a 18 gotas por minuto (1 gr hora). Se debera con- trolar: signos vitales, diuresis sin sonda, reflejos y es necesario contar con gluconato de Ca para caso de intoxicacion. ~INDOMETACINA: Se puede utilizar en forma concomitante o como opcidn en ca- so de contraindicacion del beta mimético, en forma de supositorios a razén de 100 mg cada 12 horas, por no mas de 48 a 72 horas. De fequerirse su uso por tiempo mayor se puede utilizar por via oral debiendo tener presente que debera suspenderse su administracion con una semana de anticipaci6n al parto, en caso de embarazos de menos de 34 semanas; en embarazos de mas de 34 semanas se Proscriben, por los efectos indeseables fetales (oligoamnios, cierre Precoz del ductus, hipertensién pulmonar, etc.). En todos los casos de APP entre las 28 y 34 semanas se di bera iniciar al ingreso maduracién pulmonar fetal optando alguno de los siguientes esquemas: 1. ESQUEMA 1: Betametasona 24 mg en 24 horas 2. ESQUEMA 2: Acetato de betametasona 3 mg + fosfato betametasona 3 mg (Celestone Cronodoce) 2 ml cada 12 hs, | rante 24 hs. Cétedra It Clinica Obstétrica - Facuttad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia SQUEMA 3: Fosfato de dexametasona 4mg (Decadrin) 5 3.E % © 48 hs. ‘1 cm3 cada paral menores de 28 semanas se utilizara TRH 4. En embai 200 1g cada 12 hs total dos dosis- ae izar repique Madurativg 1 ve ion general realizat n eh oe Seana las 34 semanas aunque si se logré ta Ute. por m ro inhibicién se prefiere no repicar. El tratamiento uterinoinhibidor se abandona cuando: * Se alcancen las 37 semanas © Test de Clemens + los 3 tubos * Cambien las condiciones cervicales (mds de 4 cm) * Amniorrexis prematura 0 signos de infeccion © Signos de sufrimiento fetal agudo o crénico ° Mala respuesta materna o taquicardia fetal ) Se contraindica el uso de uteroinhibidores cuando: © RPM con sospecha 0 evidencia de j © Cardi ‘soxuprina infeccién ovular lopatias congénitas maternas o fetales (arritmias): * Desprendimiento Placentario * Malformaciones congénitas fetales graves * Franco trabajo de Parto Con dilatacién mayor de 4 cm ° Madurez pulmonar comprobada * RCIU comprobad 6 ms PI iO. con detencién del crecimiento Cétedra Il Clinica Obstétrica . Universidad Nacional set. Mena aritroblastosis fetal uerto » Fetom! Conducta ante el trabajo de parto Pretermino: 1) Ento posible NST intraparto 2) Limitar al maximo los tactos 3) Mantener las membranas ovulares integras hasta dilata con completa 4) Ajustar al maximo la administracion de opiaceos, ési anties- pasmOdicos © analgésicos. 5) Control estricto de dinamica uterina por mayor frecuen- cia de distocias dindmicas 6) Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilida- des de alteraciones en la progresiGn del trabajo de parto por: insuficiente preparacién de partes blandas; mayor frecuencia de procidencias de cordén o de miembros; mayor incidencia de anomalias de presentacion 7) Realizacién de episiotomia amplia 8) Aspiracién bucal de secreciones sobre todo si hay meconio 9) Pinzar el condén a Los 45 a 60 segundos. Lectura recomendada - Normas del Departamento de Perinatologia del Hospital ‘Ange- '. de Llano’. — + Actualidad ginecoobstétrica. Edic. Clinicas Arg. -CETEMYS, 1997 119 atrica - Facultad de Medicina Ceara clnca Ost get rdsManual de Obstetricia INFECCION URINARIA Y EMBARAZO pra, Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Dr. Santiago Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién La infeccién urinaria baja es uno de los motivos mas fre- cuentes por el que consulta la mujer embarazada. A pesar de ser una patologia de caracter leve, no debe ser infravalorada por et riesgo que conlleva de complicaciones, tanto en la madre (pie- lonefritis, eclampsia, bacteriuria postparto) como en el feto (prematuridad, RCIU, aumento de ta mortalidad perinatal y abortos en el 2° trimestre). Cambios anatémicos y fisiolégicos del rifion y del arbol urinario Durante el embarazo el rifén aumenta aproximadamente 1 ¢m de tamafio; se cree que por un lado a causa del aumento de la vascularizacién y a la dilatacién vascular, y por el otro al au- mento del contenido de agua. Otro cambio mas llamativo es la dilatacién ureteral y de la pelvis y los calices renales, que es mas comin y pronunciada en el lado derecho (90% de las gestantes). Esto se debe aparente- mente por accién hormonal (placentaria), pero también se cree que existe un factor mecanico, ya que la dilatacién ocurre por encima de la linea iliopectinea, ya que el paquete intestinal desplaza al Utero hacia la derecha, ocasionando un acodamiento ¥ desplazamiento mayor del uréter derecho. Este hecho explica- ria la mayor frecuencia de pietonefritis del lado derecho. 121 é ina Catedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medici Universidad Nacional det NordesteManual de Obstetricia Desde el punto de vista funcional, veremos: + Aumento del filtrado glomerular (FG) 30 al Sox en la 438 semana y hasta el término del embarazo, volviendo at Nivel inj. cial en el puerperio. * Aumento del flujo plasmatico renal (FPR) 80% en oe e trimestre, descendiendo al 60% de aumento en el 2” trimestre, * Mayor filtracién de sodio en el tdbulo renal, con aumento Paralelo del liquido extracelular. * Disminucién de sustancias no electroli renal proximal, como la glucosa, Microglobulina iticas en el tdbulo aminoacidos, y ta 8, Cambios de los indices renales en el emba- razo Valores previos [ 1" trimestre | 2° trimestre | *tinean Flujo plasmatico fenal 480: 72 1s 144 8912 279 M18 (Mlmin.) Filtrade glomeru- {art aclaramientos | Valores previos | 1* trimestre | z*trimestre | 3° trimestre (mismin.) Insulina 105 224 162219 14224 16527 Creatinina 9828 1St 244 154215 129210 | Mirae poreraticas Valores previos | 1 trimestre | 2° trimestre | 3° trimestre Creatinina 0,82 + 0,11 0,67 + 0,1 0,612 0,11 0,72: 01 BUN 12,1 2,2 9,842,0 9,24 22,2 8,623 2,0 Acido érico 4t3s099 | 3720.8 [3592019 | 457200! o eee 200222 | 200% 34 279s29 | 27925! 50 (eed) 103 +49 1512.40 00? 12 Cétedra II Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste _—_—_ _ =Manual de Obstetricia También otros cambios generales favorecen la colonizacién bacteriana del tracto urinaria, como: aumento del tamajio del utero (favorece la estasis de orina), la incontinencia urinaria, la hipotonia vesical, los cistoceles, la diabetes gestacional, y la menor actividad del sistema inmunoldgico de la mujer durante el embarazo. Definicion La Infeccién urinaria se define como la colonizacién micro- biana de cualquier punto del tracto urinario, desde el cértex re- nal al meato uretral. Se puede clasificar de la siguiente manera: ¢ Bacteriuria asintomatica: presencia de bacteriuria signi- ficativa (+ de 100.000 colonias/ml) al menos en 2 urocultivos, sin signos clinicos. El 90% son causadas por E. Coli. Cistitis: sindrome miccional asociado frecuentemente a piuria, y ocasionalmente a hematuria. Aun sin certificacién con un urocultivo de ta infeccién, habiendo sintomatologia la infec- cién debe calificarse y tratarse en consecuencia. © Pielonefritis aguda: infeccién del parénquima renal que se caracteriza por fiebre y dolor en regién costolumbar, a la que se le puede afiadir sintomatologia miccional. Etiologia La predominancia de gérmenes gramnegativos es absoluta. El principal es la E. Coli 60-80%; el 2° en importancia es el Pro- teus mirabilis 10-15%; le siguen en menor frecuencia en orden de aparicién la Klebsiella pneumoniae, los Citrobacter spp, Ente- fococcus y Staphylococcus spp. 123» Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Diagnoéstico La embarazada tiene una serie de peculiaridades que ha que tener en cuenta cuando se sospecha una infeccién urinaria, 1, Anamnesis: la bacteriuria asintomatica puede existir desde la infancia o juventud de la gestante, y generalmente es previa infecciones parenquimatosas renales, que pueden desarrollar gra- yes complicaciones (nefraesclerosis con insuficiencia renal y/o hi- pertensién de origen renal). Se debe investigar en la anamnesis; sintomatologia urinaria durante la infancia y adolescencia; existen- cia de episodios de enuresis; procesos febriles no determinados; in- fecciones urinarias anteriores; historial obstétrico (partos pretér- minos, RCIU, abortas habituales y muerte perinatal). 2, imprescindible diferenciar entre cistitis y pielo- nefritis, a) CISTITIS AGUDA: también llamada infeccién urinaria baja, se caracteriza por la presencia de polaquiuria con disuria, tenesmo y dolor supraptibico que mejora después de la miccién. La orina suele volverse turbia, de olor muy fuerte y puede haber hematuria. En el examen fisico, los puntos ureterales dolorosos, y ocasionalmente presenta fiebre y dolor lumbar. b) PIELONEFRITIS AGUDA: también llamada infeccién uri- naria alta, es la forma mas grave de presentacién de las ITU. Se caracteriza por fiebre elevada (por encima de 39° C), escalofri- os, sudoracion, cefalea, malestar general, taquicardia, y en el 85% de los casos dolor lumbar, e incluso afectacidn de la pierna ipsilateral y diarrea. El dolor lumborrenal suele irradiarse a hipogastrio por el trayecto ureteral y posteriormente iniciarse un cuadro miccional con polaquiuria con hematuria franca y di- suria. Aparece en el 60% de los casos entre las 20 y 28 semanas de gestacién y en un 20% en el puerperio. 3 Estudios complementarios: es de rutina aun sin clinica ae infeccién urinaria solicitar a la embarazada una orina com pleta o sedimento urinario, si en éste aparece una reaccion 124 Catedra Wt Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Qbstetricia neutra o alcalina, presencia de nitritos (Test de Greyse), 6 mas de 10 leucocitos por campo, se debe solicitar cultive de orina, A parte de la rutina urinaria es indispensable realizar un sedi- mento de orina en el caso de tener clinica de ITU. Es conveni te adiestrar a la embarazada en la forma de recolectar la rina: tavado de los genitales con jabén comtn y secado, posterior re- coleccién del chorro medio, la recoleccién debe ser matutina (de preferencia) y en frasco estéril; El transporte debe ser in- mediato, de no ser posible debe guardarse la orina en refrigera- dor a 4°C; entre la recoleccién y el comienzo del estudio no de- ben transcurrir mas de 2 horas. Interpretacién de los resultados del sedi- mento urinario: a) Leucocituria < 10/mm?: no patolégico. b) Leucocituria 10-50/ mm® sospechaso. ¢) Leucocituria >50/ mm” patotégico. d) Gérmenes cuantificados < 1.000/ml: cantaminacién. e) Gérmenes cuantificados de 1.000 a 100.000/ml: dudoso, debe repetirse. f) Gérmenes cuantificados >100.000/ml: infeccién tracto urinario (ITU). g) Leucocituria + bacteriuria superior a 100.000/ml: ITU y debe realizarse el urocultivo. Diagnostico diferencial: Ante una Cistitis, se debe hacer: uretritis, cistitis tubercu- losa, cistitis virica. 15 Cétedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia Ante una Pielonefritis, lecistitis aguda, amenaza de parto pre! se debe hacer: célico nefritico, cg. término, apendicitis. Tratamiento 1, General: Aumento de ingesta de liquidos (2-3 lts/dia. . * Evacuacién intestinal adecuada. © Métodos fisicos para reducir la hipertermia. Si es nece- sario utilizar Paracetamol. Analgésicos, sobre todo en la pielonefritis (Paraceta- mol). * Acidificar la orina con vitamina C, en forma de jugos de citricos. * Aconsejar la miccién postcoital. 2. Farmacolégico: Si el urocultivo es positivo, se indicara tratamiento anti- biético durante 7-10 dias con: Amoxicilina 500 mg/8 hs; Amoxicilina-Clavulanico 500 mg/8 hs; Cefalexina 500 mg/6 hs; Cefadroxilo 500 mg/12 hs; Acido Pipemidico 400 mg/12 hs o Nitrofurantoina 50 mg/dia. Terminado el tratamiento debe realizarse a la semana un nuevo urocul- tivo. Si el urocultivo fuera positivo, se realizara tratamiento por 14 dias con otro antimicrobiano de la lista que no se haya utilizado, con el posterior control a los 7 dias. *En caso de recurrencia se debe plantear ta posibilided del tratamiento continuo, tlegando incluso hasta et fina del embarazo. 126 Catedra Il Clinica Obstetrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste —_—_—— __ etManual de Obstetricia En los casos de recurrencias debe ser consultado un ne- fralogo. «En el embarazo deben evitarse las pautas cortas de tra- tamiento ya que su eficacia no esté adecuadamente eva- luada y el riesgo es elevado. El tratamiento empirico de estas infecciones debera ins- taurarse (anamnesis, exploracién y sedimento + uroculti- vo) basandose en las tendencias estadisticas de los gérme- nes y las sensibilidades del area de influencia. « Finalizado el tratamiento es necesario, si el urocultivo de control fuera negativo, realizar un urocultivo mensual has- ta el final del embarazo. e Las pielonefritis agudas deben ser derivadas a urgencias para internacién en todos los casos, si bien la conducta es Practicamente ta misma en cuanto al tratamiento general y farmacolégico. Contraindicaciones y efectos adversos: © Quinolonas, Tetraciclinas y cloranfenicol estan contrain- dicadas en el embarazo. © Los aminoglucésidos solo pueden usarse en el 2° y 3° tri- mestre y en casos de pielonefritis. Las sulfamidas no deben usarse en el 1° trimestre ni en las 2 Ultimas semanas del embarazo, pueden provocar hiperbilirrubinemia en el RN. La Nitrofurantoina al final del embarazo puede provocar anemia hemolitica en el RN en caso de déficit de glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa. 127 Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia producir reacciones adversas en g eLa Cefalexina puede otina positivizar la prue. 30% de los casos, y puede la Cefali ba de Coombs y el VDRL. Conclusi6n Las mujeres que tienen pielonefritis aguda o infecciones urinarias frecuentes durante el embarazo, pueden tener anoma- lias de las vias urinarias. « Afortunadamente, a pesar del riesgo de recidivas fre- cuentes y de anomalias de las vias urinarias, sila conducta es criteriosa y adecuada, al igual que el seguimiento, es infrecuen- te que estas mujeres desarrollen insuficiencia renal terminal. Lectura recomendada - Obstetricia y Perinatologia. A. Ruoti y col. 2® edic. Edit. EFA- CIM-EDUNA. + Compendio de Obstetricia. Votta, Parada y cols. Lopez Libreros editores, + Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7* edic. Edit. El Ateneo. Obstetricia de Pérez Sanchez. 2* edic, Edit. Mediterraneo. ~ Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat. ~ Perinatologia, Lluis Cabero i Roura. Edit. Salvat. : Wiliams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant, 3* edic. Edit. + Protocolos de Medicina Mat Cabero Roura, Ne terno-fetal (Perinatologia). Lluis J. Cerqueira. 2 edicién. Edit. Ergon. 18 Catedra tt Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia yEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MI- TAD DEL EMBARAZO Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Introduccién Las hemorragias del tercer trimestre, se acompajian de mal pronéstico perinatal. La mortalidad perinatal es cinco veces ma- yor en estos casos. Las causas mas frecuentes relacionadas con la gestacion son: placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta, (abruptio placentae) y la amenaza de parto pre- maturo (cuando se asocia a ginecorragia). Mucho mas raro, pero descripta como otra causa, es la rotura de Vasa previa. En una revisian \levada a cabo recientemente en Inglaterra, se aprecié que, analizando los factores que condicionan hemo- rragias graves durante la gestacién, tenemos: Desprendimiento de placenta 12.6% (RR=7.61-20.9) « Placenta previa 13.1% (RR=7.47-23.0) Embarazo miiltiple 4.46% (RR=3.01-6.61) © Obesidad 1.64% (RR=1.24-2.17) 1- Placenta previa Es una de las causas mas frecuentes de hemorragia en la Segunda mitad del embarazo. la j .. Seasinn rata Provocada por esta patologia puede ser en Oe vedere Wevando a ta paciente al shock hipovolémico; Fepercusig sy Perdida puede ser insidiosa y escasa, con minima ‘ion sobre la salud materno-fetal. ‘ 143 Citedra It Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia DEFINICION: se entiende por placenta previa, ta implan cidén de la placenta en el segmento inferior del Utero, Pudign interponerse totalmente a la presentaci6n fetal. Existen vane formas de clasificar el proceso, la mas aceptada relaciona la tuacién placentaria con el orificio cervical. sie Se diferencian 4 tipos basicos de placentas previas; Tipo |. Placenta previa oclusiva total (centro por Centro) La placenta cubre el OCI totalmente, habitualmente se ta llama Placenta central. a Tipo Ill. Place i ir arse cre enta previa marginal. El borde placentario lle- Z Tipo IV. Placenta i implanta en el segment infer lateral. Et borde placentario s¢ inferior uterino, pero no llega al OCI. Catedra t Clin ica Obstétrie iversidag nent - Facul ‘ Nacional dar wd de MedicinaManual de Obstetricia Aunque se asume que cuanto mas cubra la placenta el OCI, mayor sera la hemnorragia, cualquier tipo sera de cuidado, ya que, una placenta marginal o lateral, puede cursar el embarazo sin clinica, y desencadenar una hemorragia importante durante el trabajo de parto. La ETIOLOGIA de la placenta previa, es confusa, y no hay una explicacion convincente que justifique su aparicién, sin em- bargo existen dos teorias que podrian aplicarse a esta patologia. 1. La primer teoria, indica que la insercién primariamente es baja, y que subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser o centripeto (da lugar a la placenta central) o unidi reccional, hacia la zona fundica mas ricamente vascularizada. La asociacién relativa entre esta entidad y la insercion velamen- tosa del cordén y la Vasa previa, esta en consonancia con esta teoria. 2. La segunda teoria, indica que la insercién inicialmente estaria en el fondo, pero debido a lesiones en la zona {legrados, etc.), el crecimiento seria unidireccional hacia el istmo. Sin embargo hay casos, como las primigravidas, en las cua- les la explicacién no se pod! ria aplicar a ninguna de estas teorias, y tendriamos que inclinarnos por una anomalia de la capacidad histolitica del trofoblasta, lo que retardaria ta implantacién de la placenta, por ejemplo, y también probablemente el factor genético tenga algo que ver. Con respecto a la CLINICA, el hecho clinico mas caracteris- tico de la placenta previa es Ta metrorragia sin dolor, en el se- gundo o tercer trimestre. El episodio inicial suele aparecer entre las 33 y 34 semanas de gestacién, aunque puede presentarse ra- ramente alrededor de las 30 semanas. Et inicio del sangrado sue- le ser sin causa aparente, posterior a una relacion sexual, un tacto vaginal, o el inicio del trabajo de parto. La sangre sie ‘ 1 Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Attra sc versidad Nacional del Nordeste ——— FFTManual de Obstetricia ser liquida, roja rutilante, y la cantidad inferig 3 500 ml, ten. diendo a parar el sangrado espontaneamente, 4 inicio del san. grado suele estar justificado por: la foram lel segmento in. ferior (y consecuente desprendimiento de la placenta en la zo. na), la Placentitis (secundaria a RPM) y la simple diferencia en. tre el OCI y el espacio intervellaso. Si bien el DIAGNOSTICO era radialdgico, hoy en dia el dia. gnéstico de certeza lo da la ecografia; su rapidez, inocuidad y seguridad, la definen como técnica complementaria diagnéstica de eleccién. Hay que establecer el diagndstico diferencial Con el abruptio placentae. Se debe tener en cuenta: la forma de inicio de los sintomas, metrorragia, dolor, consistencia del utero, pal- pacion de partes fetales, percepcion vaginal de la placenta (por tacto = almohadillado placentario), signos de afectacién mater- na y fetal. En cuanto al TRATAMIENTO, dos hechos han mejorado el pronéstico y contribuido a reducir la mortalidad perinatal; por un lado el tratamiento conservador en casos de hemorragias le- ‘ves, y por otra, la intervencién de la cesdrea abdominal, frente al parto vaginal. Con esto, la mortalidad materna que oscilaba en alrededor del 25-30%, ha disminuido en los ultimos 5 ahos por debajo del 1%, y con respecto de la mortalidad Perinatal, del 60-70% ha disminuido a menos det 15%. El manejo de la placenta previa debe seguir el algoritmo que se describe abajo, se debe tener presente que el ingreso hospitalaria de la paciente debe ser inmediato. Se debe controlar al Principio: 1. Signos vitales maternos. 2. Signos vitales fetales: LCF, NST (CASA), ‘ocar plan de hidrata 6 solu: siolégica y soluci ‘clon parenteral alternando s 3. Col ion fi in de dextrasa al 5%.Manual de Obstetricia 4, Control de dinamica uterina, 5. Administracion de profilaxis anti D si la madre es Rh (-). a Eaberetonie de control: Hemograma, coagulograma, 7. Solicitar sangre por lo menos 4 Unidades para reserva. Posteriormente se debe controlar (cuando ya no haya san- grado @ sea escaso); « Control de signos vitales por turno. * Control de la pérdida hematica. * Coagulograma seriado si la pérdida es abundante. * CASA cada 24 horas. © Renovar la solicitud de sangre semanalmente, si la pér- dida es muy abundante. 147Manual de Obstetricia Igoritmo de actuacion en los casos de pla. Algori centa previa Hemorragia Genital v 2, Ecografia ¥ Otros . Placenta previa diagnésticos | v Ingreso _-~ Reposo a v 7 Evaluacion Evaluacion det hemodinamica bienestar fetal ¥ v Inestable “Estable No - afectacion Transfusion fetal Y Establlizacion. | No-estabilizacion i As iy, ¥ Control expectante Cesdrea Madur&z fetal Y Cesérea Catetra n ey, Unni Obstétrien » Afectacion fetal v ‘CesareaManual de Obstetricia para realizar cualquier tratamiento, certeza de que al menos 4 factores debe tal manera que justifiquen la conducta: €S necesario tener la nN estar Presentes, de 1, Que no exista contraindicacién para la utilizacién de sustancias betamimeéticas, entre las que destacamos el desprendimiento precoz de la placenta, no siempre des- cartable en situaciones clinicas como ésta. 2. Que el hemodinamismo materno no esté afectado. 3. Que la edad gestacional sea inferior a 36 semanas. 4, Presencia de feto vivo. El tratamiento debe integrar los siguientes lineamientos: 1. Reposo absoluto. 2. Si existen signos de hipovolemia (hipotensidn, taquicar- dia), y hemoglobina <7 g/dl, transfusién de concentrado de hematies (habitualmente 2U). 3. Si existe APP, uteroinhibicién con Ritodrine, Indometa- cina o Nifedipina. Si no hay hemorragia y se usan B- miméticos, hay que recordar que estos reducen el heme: técrito y la hemogtobina, por lo que pueden dar ung false anemia. La Indometacina, interfiere en los mecants! la coagulacién. 4, Si la metrorragia es muy imp nalizar la gestacion. 5. Evaluar la via del parto: Placenta previa central: madur a término, cesarea electiva- anew i inal: se pue’ 2 revia marginal: s¢ DT ere aden Be una amniorrexis artificial, esta ortante, la conducta es fi- ez fetal o embarazo 149 é - Facultad de Medicina A nica Obstétrica a ried Nacional oot OeManual de Obstetricia puede comprimir el borde placentario y disminuir el sangrado. Si no ocurre esto, cesdrea electiva. *Placenta previa lateral: no hay contraindicacién, para el parto vaginal. La placenta previa puede presentar las siguientes COMPL). CACIONES: 1, Placenta accreta (15%). 2. RCIU (16%). 3. Malformaciones fetales (SNC, CV, SGI y sistema respira- torio). 4. Vasa previa. 5. Aumento de la Isoinmunizacién, 6. Complicaciones en el Postparto inmediato: mayor inci- dencia de hemorragias y de cotiledones aberrantes. i 150 ea Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacionat del NordesteManual de Obstetricia 2) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Constituye la separacién de la placenta de su area de inser- cién antes del 3° periodo del parto. La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la es- perada. La aparicién frecuente de SFA, Prematuridad, anemia, etc., hace que el nimero de secuelas tanto sensitivas como motoras sea alto. Desde el punto de vista materno, complicaciones se- cundarias a la hemorragia, a las alteraciones de la coagulacién o bien a la embolia pulmonar también tienen una tasa muy alta. Desde la antigiiedad se identificé al cuadro clinico caracte- rizado con la triada sintomatica de hipertonia, metrorragia y muerte fetal, con prondstico materno comprometido. En 1775, Ricci diferencié la separacion prematura de una placenta de i sercién normal, de aquella de insercién baja; a la primera llamé “hemorragia accidental”, y a la segunda “hemorragia imprevisi- ble”. Couvelaire introdujo el término de “desprendimiento pre- maturo de placenta” y describié la aparicién de la “apoplejia uterina” (itero de Couvelaire). La FISIOPATOLOGIA del proceso se inicia con una hemorra- gia en la decidua basal. En muchos casos la hemorragia se origi- na por la rotura de un pequefio vaso arterial de la decidua basal; en otros el vaso que sangra es un vaso placentario. El resultado es que la decidua se diseca progresivamente por el hematoma formado quedando una fina capa de ésta en contacto con la cara Materna de la placenta y el resto permanece unido al miome- — trio. A medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa mas y se produce la compresion det espacio intervelto- $0 vecino disminuyendo de esta manera los intercambios. j 151 i é Medicina Catedra Il Clinica Obstétrica - Facultad de Universidad Nacional del NordesteManual de Obstetricia desempen ge han nr ee ero en ora i Pepin etiolégica satisfactoria para cada uno de ellos: « Traumatismo. e Malformacién 0 tumoracion uterina. eBrevedad de cordén umbilical (menor de 20 cm). «Descompresién brusca del Utero (RPM, expulsion de un 1° gemelo). «Compresion de la no demostrado). «Hipertensién materna: mas del 50% de los casos de des- prendimientos estan asociados a HTA. «Deficiencia de acido félico. No demostrado. Tabaquismo. Asociado por la necrosis de vasos deciduales (anomalias deciduales). «*Paridad y edad materna. En general la asociacién de ma- yor edad y paridad, es no demostrable, no se puede des- cartar, que la paciente, por légica, que sufre un despren- dimiento, generalmente es mayor de 20 afos {no exclu- yente} y multipara. Sin embargo, si hay relacion en que la paciente que sufrid un DPPNI, tiene 5 veces mas probabili- dades de sufrir otro DPPNI, independientemente de la edad y paridad, Latrogenia. Versién extema y PTC induccion. vena cava inferior (sumamente raro y La CLINICA del DPPNI i CLINICA | puede variar ampliamente, desde la forma asintomatica hasta la manifestacion ms florida: 1. Hemorragia: 60-80%, ji ta: 60-80%, sangre roja oscura cuando es eS" _ £252 y rojo vivo si es abundante. Sin codgulos siempre. Si ‘Catedra II Clintea Obsté Universidad Haclonal ane EeeManual de Obstetricia la hemorragia es oculta {por sangrado transplacentario), la clinica de anemia es aguda y puede presentar shock (hipo- tension, taquicardia, Palidez, sudoracién, oliguria, pérdida de conciencia, acufenos, etc.). 2, Dolor. 45%, presentan algias abdominales difusas. Otras veces puede referir dolores como de “cuchilladas”. Indica la extravasacion de sangre al miometrio. 3. Hipertonia. La rotura vascular y la ltesién de células deciduales ponen en marcha un mecanismo de sintesis de prostaglandinas que, a nivel local, actlia sobre el miome- trio provocando una contractura. No es raro observar al examen obstétrico, sensibilidad uterina al dolor muy acu- sada. La morbilidad perinatal esta aumentada. El LA pue- de ser hematico, cuando se produce RPM, por la infiltra- cién sanguinea hacia la cavidad uterina. £s necesario tener en cuenta, para clasificar el grado de DPPNI (segiin Page): 1. Metrorragia. 2. Tono uterino. 3. Shock, estado materno. 4. SFA, presencia o ausencia. 5. Estado de los trastornos de la coagulaci6n. 6. Aspecto del Utero en la cesarea. 7. Inspeccién de la placenta. de Medicina Cétedra tI Clinica Obstetrica = SS Universidad NacionalManual de Obstetricia sintomatologia segun rode de nbrvene pisceniae [— SINTOMA GRADO! | _sRaDO It __|__ GRADO i; ~ METRO! Ligera Mas intensa Intensa > RAGIA a ‘i (puede faltar) Normal (algunas 5 a | ~ Tone uterino | zonas pueden te- Hipertono Tétanos utering ner leve hipertono : Shock No Ligero Grave SFA [__Raro o ligero Grave _ Muerte fetal : Coagulopatia ‘Coagulopatia fre. Coagulacién Normal compensada cuente Aspecto del | Pequefias sufusio- Generalmente dte- "itero fis hemorragicas Entre.lyiMl fo de Couvelaire Inspeccién de} Menos del 30% | Desprendida entre | Desprendida entre la placenta desprendida el 30 y el 50% el 50 y 100% El MANEJO de éstas pacientes es estricto y urgente: 1. Ingreso inmediato de la paciente en vigilancia a sala de partos, 2, Venopuntura. Si existen signos de shock, instaurar pre- ferentemente dos vias, una central y otra periférica. 3. Salucién de Lactato de Ringer. 4. Monitoréo de signos vitales cada 15’, 5. Sonda vesieal y monitoréo de diuresis. Diuresis de 50 mi/hr asegura perfusion periféri i juresi mfr eric. . diuresis inferiores a 30 mlshr. fener Evi 6. Monitaréo continéa de LCF, as Laboratorio de uj ii r o 4 rea ¥ Creatinina, coagulosrama: ecngracca, (eearen 154Manual de Obstetricia 8. Sangre como minimo 4y Para globulos rojos o sangre entera), 9, Ecografia obstétric ma y descartar otras reserva (concentra de 2 Para log alizar y Causas de 5, Medir ef a angradg, hemato Dependiendo de| 8rado de desprendimiento realizar: 1. Desprendimiento leve: sin Sompromiso mater tal y el embarazo es de pret | ‘érmino, Conducta Uteroinhibici6n Y Maduracién pulmonar fetat. nO ni fe- &xpectante. ito fetal, terminar inmedia- tamente la gestacién, 3. Independientemente de la via del Parto, es Precepti- va la practica de la amniotomia, Para reducir la presidn intraamniética y disminuir el Paso de tromboplastina histi- caala Circulacién y la extravasacién de sangre al miome- trio, Las principales COMPLICACIONES son: As Hipotensién, shock hipovolémico, 2. Coagulacién ‘intravascular diseminada, 3. Necrosis cortical y necrosis tubular aguda renal. Medicina = Facultad de Cétedra See ea ant earoereManual de Obstetricia ta previa _ ai ABRUPTIO PLACENTAE | PLACENTA Prey, gnéstico diferencial entre abruptio placentae y pj, [ PARAMETRO E Tomienzo del Agudo Generalmente lentg | satom Rojo oscura, grave desde Rojo Clara, el inicio Suele ser ligera al prin. . Discordancia entre clinica _, cipio. Metrorragias y cantidad de sangre. Relacién entre Clinica y Pérdida continua con | pérdidas. Pérdidas ce. RPM den tras RPM Difuso. 1 Dolor Especifico en el lugar del No desprendimiento. Hipertonia y aumento de sensibilidad. ene Aumento del tamafio por Normal. el sangrado. Dificil o imposible de Partes fetales identificar Normal. Placenta en vagina No Generalmente posible. SFA Habitual Ausente. Compromiso matemo Frecuente Inusual | CONCLUSION: Las Urgencias Obstétricas conceden i i s Poco tiempo para medi- tar, ya menudo sdlo la intervencién inmediata y aidccissds de un médico o de una enfermera vigilante, evitan la catastrofe. Estas intervenciones permitiran al idi obstetra decidir sobre !o que es “vigilancla expectante”, “demora esperanzada” ¥ “negligencia criminal”. W.J. Dieckma, I, 50, 5901945. in. A. J. Obstet & Gyneco! | 156 | Cétedra Il Clinica Obstétriea - Fz Universidad Nacional det ne MedicinaManual de Obstetricia Lectura recomendada opstetricia y Perinatologia. A. Ruoti y eo, 2» Cdic. Edit. EFA. CIM-EDUNA. -Compendio de Obstetricia. Votta, Parada Y cols. Lopez Libreros editores. - Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7* edic. -Obstetricia de Pérez Sanchez, 28 - Tratado de Obstetricia Dexeus. E; Edit. Et Ateneo, edic. Edit. Mediterraneo, dit. Salvat, -Perinatologia, Lluis Cabero j Roura. Edit. Salvat. - Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3" edic. Edit, Salvat. + Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologia). Lluis Ca- bero Roura, M* J. Cerqueira, 2" edicién, Edit. Ergon. 157, de Medicina ‘ - Facultad inica Obstétrica te Citedra UN Clinica Obstet del Nore aManual de Obstetricia DIABETES MELLITUS GESTACIONAy, Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Definicion Intolerancia a tos HC, de evolucién y severidad variables, que comienza 0 se reconoce por primera vez durante el actual embarazo (E.Carrington, UCA), independiente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa que no fue diagnosticada, o de si persiste al concluir la gesta. ALAD 2007 1) is la DBTG una entidad clinica? 2) 2Es util realizar Screening en toda la poblacién? 3) gSon necesarios nuevos criterios diagnésticos? 4) iEs necesario el tratamiento para disminuir las compli- caciones Perinatales? QUE ES LA DIABETES? Sindrome clinico que resulta de la secrecion disminuida de Insutina. Aunque el diagnéstico se establece (igual que [a res puesta al tratamiento) por los niveles de glucemia, el sindrome 158 Catedra 1! Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste _-Manual de Obstetricia se caracteriza por profundas alteraciones €n el metabolismo in- termedio que afectan a Proteinas, lipidos y Carbohidratas. Por esto si bien las manifestaciones clasicas son POLIDIPSIA, POLIU- RIA Y POLIFAGIA (que se deben exclusivamente a la hipereluce- mia), tas cr6nicas son las NEUROPATIAS, MICRO Y MACROANGIO. PATIAS, RETINOPATIAS Y NEFROPATIAS, en las que el metabolis- mo de los lipidos y las proteinas también estan alterados. Varios autores han demostrado que un Porcentaje alto de mujeres con diagnostico de diabetes gestacional, tiene ANTI- CUERPOS ANTIINSULARES 0 AUTOANTICUERPOS contra la Descar- boxilasa del acido glutamico (anti GDA) en suero, ello nos habla de predictive para DMID (Diabetes Mellitus Insulino Dependiente). Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de los HC y el 1 al 3% de las embarazadas presen- tan intolerancia a la glucosa. Metabolismo a) EFECTO DIABETOGENO POR RESISTENCIA A LA INSULINA. 1. Preduccién de Gonadotrofina coriénica placentaria humana (antagonista de {a Insulina) 2. Destruccién de Insulina en rifién y las insulinasas pla- centarias. 3. Efecto antiinsulinico de Hormonas: cortisol, estriol y Progesterona. b) AUMENTO DE LA LIPOLISIS. La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades caléri- 88 y guarda glucosa para cubrir las del feto. ) CAMBIOS EN LA GLUCONEOGENESIS. 159 Medicina Obstétrica - Facultad de Cited lintea ra: aeManual de Obstetricia El feto emplea Preferentemente ALANINA y Otros ag vando a ta madre de los principales sustratos para iq slucon génesis. * POR TODO ESTO: La glucemia en ayuna normal ©N Una em, barazada no diabética, es de 65 + 9 mg/dl. El nivel Promedig e, de 80 + 10 mg/dl y postprandial nunca es mayor a 140 ™e/dl. EFECTOS DE LA DBT GESTACIONAL (DBTG) SOBRE LA MADRE: 1, Preeclampsia: 10-25%. 2. Infecciones: corioamnionitis y endometritis Postparto, 3. Hemorragias: por la sobredistension. 4. Cesareas. EFECTOS DE LA DBT GESTACIONAL SOBRE EL FETO: 1. Malformaciones congénitas. 2. Hipoglucemias ¢ hipocalcemias. 3. Sindrome de hiperviscosidad. - Macrosomias (Gigante de pie de barro). . SDR (enfermedad de Membrana hialina). . Apnea y bradicardia. + Partos traumaticos. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DBT: 1. Aumenta la dosis de Insulina para control metabélico. 2. Aumento progresivo de la retinopatia diabética (cegve?’ i 3. Aumentan las nefropatias diabéticas. : ‘4 diabe- 4. Aumenta el riesgo de muerte por miocardiopatia 4 tica. ou a N Catedra 1! Clinica Obstétrica - Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste oe __d‘Manual de Obstetricia Clasificacion La clasificacién que adoptamos es la de FREINKEL, Porque en realidad en ella se establecen diferencias en la severidad del gisturbio metabolico, y ademas las caracteristicas fenotipicas y genotipicas de las pacientes. Al: Glucemia en ayuna < 100 mg/dl con PTOG anormal. A2: Glucemia en ayuna > 100 < 129 mg/dl. B1: Glucemia en ayuna > 130 mg/dl (> 130 mg/dl). CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE: «Clase A: antes del embarazo se controla sdlo con dieta. «Clase B: aparicion posterior a los 20 afios o menos de 10 afios de evolucion. Clase C: de aparicién entre los 10 y 19 afios c/ 10-19 afios de evolucion, Clase D: aparicién antes de los 10 afios. Evolucién de mas de 20 afos. Retinopatia de fondo. * Clase R: Retinopatia proliferativa o hemorragia en vitreo. «Clase Nefropatia con proteinuria de mas de 500 me/dia. Clase RF: clases R y F sumadas. * Clase Enfermedad cardiaca arteriosclerotica clinica- Mente aparente. © Clase T: te renal previo. T: Transplant a probabilidades # los factores de ries? e de Landabure- Para estudiar las embarazadas CO! ‘*sarrallar diabetes, debemos destaca’ Para esta patologia, a través del Sindrom 161 icina _ Facultad de Medi Cétedra Il Clinica Obstétrica Fer Nordeste te Universidad Nac