F‐ 1.

06
SuRAT PERNVATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUI(AN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap ススtゞ 馬Arい Ч快似

、
NIK 3,。 3[4、 ■υ
8う ιモ
ヽ)0す

Nomor KK 3ヌ 0 31z質 20o卜 ′υ9υ o

Alamat rumah スuh
、fttκ 、
.)い 11中F`粋 :′l CF`lvI
、
dengan rincian KK sebagai berikut

No Nama NIK SHDK ____墜

ム,AH ｀411
6 ´
型 型 L___
2
1「 Sts I、 A 4 Otp
=pυ lS{〔
1「
l

'ル

T
T
7
T
TT「
fulenyatakan bahwa data elemen data kependudukan
saya dan anggota keruarga saya teiah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikar dan

No
Keterangan
Semrrla nnindi lJes:r
１ 狩∠

AИ
Semule Dasar Perubahan
一
一

10

B dan Perubahan Lai

No
︲
一一

Keterangan
Ｖ 一

■ユ

ｄ 一
ｉ

Semula Meni3di
ｅ 一
ｌ
３ 一

Dasar Perubahan Semuia _.-. Dasar Perubahan

一
一
一
一
一
一

一
一

一
一
一
一
一
一
一
一
６下丁丁丁

一
一
一
一
一
一
一
一
一 一 一 一

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait

dengan perubahan eremen data tersebut.

i]lemikian iSurat Pernyataan inl saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal…
hal yang jdak
berdaSarkan keadaan yang SebenaFnya,saya bersedia dikenakan sanksi SeSual ketentuan peFaturan perundang_じ
ndangan yang bedaku.

^.lattur,...1...…
じ . t (o11
20.、 ユ
〔2
Yang membuat pernyataan,