붙임 3 关于疫苗接种及个人信息使用同意书的格式

▪ 本人已接受接种咨询，同意医学建议，对告知内容理解并同意接
☐是 ☐否
种。

▪为了确认是否属于新冠肺炎疫苗接种对象及是否同意，请仔细阅读以下内容，并在确认本人栏（法

定代理人、监护人）里签字。

依照《关于传染病预防与管理的法律》第33条第4项及同法施行令第21条第2项，第32条第3项，依法收集
外国人注册号码等个人信息和固有识别信息。附加收集的内容如下：
▪ 个人信息收集使用目的: 下次疫苗接种信息、是否完成接种、接种后是否出现异常反应等相关的短信等；
▪ 个人信息收集·使用的项目: 个人信息(包括敏感信息、外国人注册号等)、联系方式(韩国居住地址/手机号码)；
▪ 个人信息保存·使用期间: 5年

1.本人同意在接种新冠肺炎病毒疫苗前，有关人员事先通过《新冠肺
☐是 ☐否
炎预防接种管理系统》了解有关接种与否的信息。

☐ 使用NAVER收取信息。
2.您愿以何种方式接收有关新冠肺炎疫苗接 ☐ 使用kakaotalk接收信息。
种的预约日期，地点，注意事项等信息？ ☐ 使用Toss接收信息。

(请选一项) ☐ 使用手机短信接收信息。
☐ 不接收信息。

3. 接种对象的个人信息

姓名 外国人注册号 -

联系方式 (座机) (手机)

※ 接种机构将通过短信把预约信息发送给接种对象，收到后请按照预约好的接种时间前往

医疗机构接种。

本人同意贵机构确认本人是否属于新冠肺炎疫苗接种对象，并同意为之提供本人的个人信息。

2021年 月 日

本人(法定代理人、监护人) 姓名 : (盖章或签名)

与接种对象的关系 :