國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院

National Taiwan University Hospital

病歷號：
血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度
姓 名：
生 日：西元 年 月 日
檢測自費說明暨同意書
請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 1 頁

編號：346
血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測自費說明書
這份說明書是有關您即將接受血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測的效益及風險的書
面說明，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容，
所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還對這個檢驗有任何疑問，請在簽名前再與您的醫師
充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測之適應症及作法：（簡述）

侵入性黴菌的感染可能造成高致病率與致死率，尤其對於罹患血液腫瘤、免疫不全、接
受化療後中性球低下及進行幹細胞移植的病人，治療黴菌感染更是醫療上棘手的問題。近年
來新一代 triazole 類廣效性抗黴菌藥的上市提供了較安全而有效的預防性與治療性用藥選擇，
目前 voriconazole 藥物為麴菌感染的首選藥品。
Voriconazole 藥物主由肝臟酵素代謝，受到個體酵素基因多型性的影響，使每個人之間的
藥物血中濃度有顯著差異；且食物、其他藥物、消化道功能、疾病狀態都會影響口服劑型藥
物的吸收程度。由於血中藥物濃度與藥品療效及副作用相關（增加肝臟負擔、幻覺、視覺障
礙等），可憑藉監測 voriconazole 的藥物血中濃度來調整用藥量，以提高療效、降低副作用並
避免突破性感染。
綜合以上說明，若您了解後也有相關疑慮，可依就診醫師給予之建議選擇進行血中抗黴
菌藥物 voriconazole 濃度檢測，自費費用：新台幣 1,140 元整。
血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測之效益：
（您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能
保證您獲得任何一項）
提高抗黴菌藥物 voriconazole 療效，避免突破性感染；降低藥物可能帶來之副作用（增加
肝臟負擔、幻覺、視覺障礙等）。
血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測之風險：
本檢驗為抽血檢驗，抽血可能造成輕微刺痛感、局部瘀青發生，或有些人在抽完血後會
感到頭重腳輕或頭暈。基本上不會對您的健康造成太大風險及不良反應，但仍然可能有一些
醫師無法預期的風險未列出。
醫師補充說明/病人提出疑問及解釋:（如無，請填寫無）

說明醫師： （簽章）
日期：西元 年 月 日

西元 2017 年 09 月 20 日病歷委員會審核通過 MR 19-535

西元 2017 年 09 月 07 日品質暨病人安全委員會審核通過
文件編號 01400-4-602274 版次 01
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 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院
National Taiwan University Hospital
病歷號：
血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度
姓 名：
生 日：西元 年 月 日
檢測自費說明暨同意書
請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 2 頁

血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測自費同意書

病人： ，出生於西元 年 月 日，立同意書人已經與醫師討論

過接受血中抗黴菌藥物 Voriconazole 濃度檢測的效益及風險，對醫師的說明都已充分了解且
同意由貴院施行該項醫療處置。

立同意書人： （簽章） 身分證字號：

與病人之關係（請圈選）：本人、配偶、父、母、兒、女、其他：_________

住址： 電話：

日期：西元 年 月 日

(1.如由病人、親屬或關係人簽署本同意書，則無需見證，見證人部分得免填。2.若意識清楚，但無法親自簽具
者且無親屬或關係人在場，得以按指印代替簽名，惟應有二名見證人。3.若病人意識不清且無親屬或關係人在
場，醫療緊急情況得由二名合格醫師在病歷上證明需檢查或治療即可。)

見證人 1： （簽章） 見證人 2： （簽章）

見證人 1 身分證字號： 見證人 2 身分證字號：

日期：西元 年 月 日

西元 2017 年 09 月 20 日病歷委員會審核通過 MR 19-535

西元 2017 年 09 月 07 日品質暨病人安全委員會審核通過
文件編號 01400-4-602274 版次 01
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