Manual Kusta Kebangsaan Edisi 3

PROGRAM KAWALAN KUSTA KEBANGSAAN
4 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA
MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 1
Rajah 1: Bilangan kes baharu kusta dan kadar insiden di Malaysia
KES IR
Kadar insiden bagi setiap 100,000

250 0.62 0.62 0.61 0.7
0.57 0.56
0.50 0.6
200
0.44 0.5
populasi (IR)
Bil. Kes baharu
150 0.4
100 0.3
0.2
50
191
194
182
195
181
142
164
0.1
0 0
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Rajah 2: Bilangan kes baharu kusta kanak-kanak di Malaysia

250 7.0
Peratus (%) kes baharu kanak2

6.2% 6.0% 6.0
200 5.5%
5.0
4.6%
150 4.2% 4.0
3.3% 3.0
Bil. kes baharu
100
2.0
50
1.0
0 0.0
2017 2018 2019 2020 2021 2022
BIL. KES BAHARU KANAK-KANAK 12 10 9 6 6 10
BIL. SEMUA KES BAHARU 194 182 195 181 142 164
% 6.2 5.5 4.6 3.3 4.2 6.0
BIL. KES BAHARU KANAK-KANAK BIL. SEMUA KES BAHARU %
Rajah 3: Bilangan kes baharu dengan Grade 2 Deformity (G2D)

20 0.07
0.06
18
0.06
0.05
0.05
16
Bil. kes baharu dgn G2D
0.05
0.04
14
12
Kadar G2D
0.04
0.03
10
0.03
0.02
0.02
8
6 0.02
4
0.01
2
0 0
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
BIL. KES BARU DGN G2D KADAR G2D
2 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI

3 KETIGA
PAUCIBACILLARY (PB) MULTIBACILLARY (MB)
Bilangan lesi pada kulit* < 6 lesi > 6 lesi
Ujian calitan torehan kulit Negatif Positif

KLASIFIKASI SPEKTRUM
Ridley & Borderline Borderline

Tuberculoid Mid-Borderline Lepromatous
Jopling Tuberculoid Lepromatous
(TT) (BB) (LL)
(BT) (BL)
Satu atau Beberapa lesi Beberapa atau Beberapa atau Banyak lesi
beberapa lesi erythromatous banyak lesi banyak lesi erythromatous
Ciri-ciri erythromatous atau erythromatous erythromatous atau
klinikal atau hypopigmented atau atau hypopigmented
hypopigmented patches atau hypopigmented hypopigmented patches atau
patches atau plaque patches atau patches atau plaque
plaque plaque plaque
Mungkin ada
Mungkin ada Ada dengan Ada dengan dengan kurang
Penebalan sensasi Mungkin ada
dengan kurang kurang sensasi kurang sensasi
saraf (hypoanesthesia) peripheral
sensasi (hypoanesthesia) (hypoanesthesia)
dan mungkin neuropathy
(hypoanesthesia)
ada peripheral
neuropathy
Hasil Ujian
Calitan Negatif Mungkin positif Positif Positif Positif
Kulit

KLASIFIKASI SPEKTRUM
Ridley & Borderline Borderline

Tuberculoid Mid-Borderline Lepromatous
Jopling Tuberculoid Lepromatous
(TT) (BB) (LL)
(BT) (BL)
Satu atau Beberapa lesi Beberapa atau Beberapa atau Banyak lesi
beberapa lesi erythromatous banyak lesi banyak lesi erythromatous
Ciri-ciri erythromatous atau erythromatous erythromatous atau
klinikal atau hypopigmented atau atau hypopigmented
hypopigmented patches atau hypopigmented hypopigmented patches atau
patches atau plaque patches atau patches atau plaque
plaque plaque plaque
Mungkin ada
Mungkin ada Ada dengan Ada dengan dengan kurang
Penebalan sensasi Mungkin ada
dengan kurang kurang sensasi kurang sensasi
saraf (hypoanesthesia) peripheral
sensasi (hypoanesthesia) (hypoanesthesia)
dan mungkin neuropathy
(hypoanesthesia)
ada peripheral
neuropathy
Hasil Ujian
Calitan Negatif Mungkin positif Positif Positif Positif
Kulit

NAMA UBAT KESAN SAMPINGAN
Rifampicin Urin berwarna kemerahan, gejala sistem penghadaman, leucopenia,

eosinophilia, thrombocytopenia, kegagalan fungsi hati dan ginjal,
flu-like syndrome, pruritus, sindrom Stevens Johnson, urticaria
Dapsone Hemolysis, hepatitis, dermatitis, photosensitive, pruritus, Sindrom

Hipersensitiviti kepada dapsone, methaemoglobinaemia
Warna kulit kehitaman, gejala sistem penghadaman (clofazimine

Clofazimine enteropathy), kering kulit dan mata, pruritus

Carta alir 1: Pengurusan kes kusta di PR1
CARTA ALIR AKTIVITI/ SUSULAN UJIAN SSS/MAKMAL
Kes Kusta yang disahkan secara Mulakan rawatan mengikut Pastikan ujian baseline Full
klinikal/ makmal regime WHO. Sila rujuk blood count (FBC), renal
MPK Edisi 3 di m/s 14 profile (RP), liver function test
(LFT), G6PD, random blood
sugar (RBS), urinalysis
Paucibacillary (PB) Multibacillary (MB)
dilakukan sebelum rawatan
dimulakan.
Diberi tarikh temujanji
pertama selepas 2 minggu
Mula rawatan Multi-Drug Therapy (MDT)
dari rawatan diberikan
Rifampicin, Clofazimine dan Dapsone
Selepas dua (2) minggu
Perhatikan reaksi lepra dan

kesan sampingan ubat
MDT. Diberi tarikh
Temujanji 1 temujanji kedua selepas 1 Pastikan FBC, RP, LFT
bulan dari tarikh temujanji dilakukan dan normal
pertama.
Selepas empat (4) minggu
Perhatikan reaksi lepra dan Pastikan FBC, RP, LFT

Temujanji 2 kesan sampingan ubat MDT. dilakukan dan normal
Diberi tarikh temujanji ketiga
selepas 3 bulan dari tarikh
temujanji kedua.
Temujanji 3 Selepas tiga (3) bulan
Perhatikan respon klinikal, Pastikan FBC, RP, LFT

reaksi lepra dan kesan dilakukan dan normal
sampingan ubat MDT. Diberi
tarikh temujanji keempat
selepas 6 minggu dari tarikh
temujanji ketiga.
Temujanji 4 Temujanji 4 Selepas enam (6) minggu

Paucibacillary (PB) Multibacillary (MB)
6 pekblister MDT Perhatikan respon klinikal, Pastikan FBC, RP, LFT
Rawatan mesti tamat reaksi lepra dan kesan dilakukan dan normal.
dalam tempoh 9 bulan sampingan ubat MDT. PB SSS dilakukan untuk
akan tamat rawatan multibacillary (MB)
sekiranya habis 6 pek blister.
Diberi tarikh temujanji kelima

untuk MB selepas 3 bulan
dari tarikh temujanji keempat.
Temujanji 5
Pastikan FBC, RP, LFT
Selepas tiga (3) bulan
dilakukan dan normal

Perhatikan respon klinikal,
reaksi lepra dan kesan
sampingan ubat MDT. Diberi
tarikh temujanji keenam untuk
MB selepas 3 bulan dari
tarikh temujanji kelima.
Selepas tiga (3) bulan
Perhatikan respon klinikal, Pastikan FBC, RP, LFT

Temujanji 6
reaksi lepra dan kesan dilakukan dan normal.
12 pek blister MDT
sampingan ubat MDT. MB SSS dilakukan untuk
Rawatan mesti tamat
akan tamat rawatan multibacillary (MB)
dalam tempoh 18 bulan
sekiranya habis 12 pek
blister.
Sempurna rawatan
Sila rujuk MPK Edisi 3 di m/s SSS untuk multibacillary

Mulakan survelan 21. (MB) setiap tahun untuk lima
(5) tahun

RAWATAN
JENIS
KERINTANGAN 6 bulan pertama (sekali 18 bulan seterusnya (sekali
sehari) sehari)
Kerintangan Ofloxacin 400mg* + Ofloxacin 400mg* ATAU

terhadap rifampicin Minocycline 100mg + Minocycline 100mg +
Clofazimine 50mg + Clofazimine 50mg
Ofloxacin 400mg* Ofloxacin 400mg*+

+Clarithromycin 500mg Clofazimine 50mg
+Clofazimine 50mg +
Kerintangan terhadap Clrithromycin 500mg Clarithromycin 500mg ATAU

rifampicin dan +Minocycline 100mg + Minocycline 100mg +
ofloxacin Clofazimine 50mg Clofazimine 50mg

Gred Kecacatan
0 1 2
- WHO
Mata § Tiada masalah mata § Masalah mata akibat § Penglihatan yang teruk
akibat kusta penyakit kusta (penglihatan <6/60,
§ Tiada masalah § Penglihatan 6/60 tidak dapat mengira jari
kehilangan atau lebih baik pada jarak 6m)
penglihatan akibat § Boleh mengira § lagophthalmos
kusta menggunakan jari § iridocyclitis
pada jarak 6m § cornea opacity
Tangan dan § Tiada anestesia § Kewujudan anestesia § Kecacatan atau

Kaki § Tiada kecacatan atau § Tiada kecacatan kerosakan yang nyata
§ Kerosakan dilihat dilihat

Umur/ berat badan Dos tunggal Rifampicin (SDR)
15 tahun ke atas 600mg
10-14 tahun 450mg
Kanak-kanak 6-9 tahun

300mg
(berat badan ≥ 20kg)
Kanak-kanak <20kg (≥2

10-15mg/kg
tahun)

24
No. Bentuk Bakteria Lakaran Gambaran Sebenar

2.1.9 Densiti satu-satu calitan diukur berpandukan skala logaritma Ridley seperti di
bawah:
Imej 11: Ukuran densiti calitan berdasarkan skala logaritma Ridley
35

BIL. ALAMAT PUSAT KAWALAN KUALITI ZON LIPUTAN
1. Ketua Unit Kusta Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur &

Makmal Kesihatan Awam Kebangsaan, Putrajaya, Selangor, Negeri Sembilan
Kementerian Kesihatan Malaysia, dan Pahang
Lot 1853, Kg. Melayu Sungai Buloh,
47000 Sungai Buloh, Selangor
Pengelola Makmal Kusta Negeri Negeri Sarawak sahaja

Unit Makmal Tibi/ Kusta Negeri,
Pusat Kawalan Tibi/ Kusta Negeri,
Bangunan A.T.A.S, Jln Masjid,
93400 Kuching, Sarawak
Ketua Unit Tibi/ Kusta Negeri Sabah dan Wilayah Persekutuan

Makmal Kesihatan Awam Kota Kinabalu, Labuan
Jalan Kolam, Bukit Padang,
88850 Kota Kinabalu, Sabah
Ketua Unit Mycobacteriology Kelantan & Terengganu

Makmal Kesihatan Awam Kota Bharu
Lot 522, KM 10
Jalan Kuala Krai,
16010 Kota Bharu, Kelantan
Ketua Unit Tibi/ Kusta Johor & Melaka

Makmal Kesihatan Awam Johor Bahru
Jalan Persiaran Tanjung Tampoi,
81200 Johor Bahru, Johor Darul Takzim
Ketua Unit Tibi/ Kusta Perak, Pulau Pinang, Kedah & Perlis
Makmal Kesihatan Awam Ipoh
Lot 39052, Jalan Jelapang,
30020 Ipoh, Perak Darul Ridzuan

Keputusan Ujian
1 M. leprae DNA Not Detected
atau
2 M. leprae DNA Detected

Jenis Antibiotik
Kaedah Ujian Keputusan Ujian
Yang Diuji
1 Inokulasi Tapak Kaki 1. Dapsone Bacilli fully/ partial resistance

Tikus (Mouse Foot Pad 2. Rifampicin to dapsone/ rifampicin/
Inoculation 3. Clofazimine clofazimine
2 Molecular (Cth. 1. Dapsone No mutation gene detected

Molecular Line Probe 2. Rifampicin atau Mutation gene detected
Assay/ qPCRHRM) 3. Ofloxacin
Nama Kaedah Ujian Harga Makmal
Inokulasi Tapak Kaki Tikus (MFP ~RM 850 - RM1,000

Inoculation)
Kaedah Molekular (Cth. LPA/ ~RM200 - RM350

qPCR-HRM)

1 2 3

45
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Kenalpasti pesakit & regimen rawatan (Lampiran 6.1) Pakar Dermatologi/ Pakar
yang diperlukan. Maklumkan setiap kali ada perubahan Perubatan/ Pakar
bilangan pesakit atau regimen rawatan kepada Perubatan Keluarga/
Pegawai Farmasi (PF) di fasiliti masing-masing. Pegawai Perubatan
Keluarkan preskripsi dan Kad Temujanji Pesakit (S-MDT)
kepada pesakit.
2. Rekod maklumat bilangan pesakit dan regimen rawatan Pegawai Farmasi

bagi tujuan kompilasi dan penyediaan anggaran
keperluan ubat MDT Kusta. Semak baki stok ubat kusta (PF) di fasiliti KKM/ fasiliti
sedia ada pada rekod inventori: kerajaan bukan kesihatan
2.1 Jika fasiliti KKM, terus ke langkah 3.
2.2 Jika fasiliti kerajaan selain KKM, kemukakan
surat permohonan untuk menggunakan stok
kepada:
Sektor Tibi/ Kusta
Bahagian Kawalan Penyakit
Kementerian Kesihatan Malaysia
3. Lengkapkan laporan dan borang PF di fasiliti KKM/ fasiliti

3.1 Laporan Kedudukan Stok Ubat Kusta MDT kerajaan selain KKM
WHO (Lampiran 6.2);
3.2 Laporan Perincian Pembekalan Stok Ubat Kusta
MDT WHO (Lampiran 6.3)
3.3 Borang Pemohonan Stok (KEW.PS-7) melalui
PhIS & CPS
4. Kemukakan Laporan Kedudukan Stok Ubat Kusta MDT PF di fasiliti KKM/ fasiliti
WHO dan Perincian Pembekalan Stok Ubat Kusta MDT kerajaan selain KKM
WHO berserta KEW.PS-7 kepada Ketua Pegawai
Farmasi (KPF)/ Pegawai Farmasi Kesihatan (PFK)/
Pegawai Farmasi Y/M (PF Y/M)
4.1 Setiap suku tahun iaitu sebelum 25hb (Januari,
April, Julai dan Oktober) untuk pesanan secara
berkala: dan
4.2 Sebaik sahaja dimaklumkan Pakar Dermatologi/
Pakar Perubatan/ Pakar Perubatan Keluarga/
Pegawai Perubatan yang merawat untuk
pesanan bekalan ubat kusta bagi pesakit baru
didiagnosis.
5. Semak laporan dan borang pesanan yang diterima. Jika KPF/ PFK/ PF (Y/M) di
tidak lengkap hubungi pegawai yang menyediakan fasiliti KKM/ fasiliti
laporan. kerajaan selain KKM
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
5.1 KPF semak laporan dan pastikan baki stok yang

dilaporkan telah mengambil kira stok di semua
unit dalam Jabatan Farmasi (Farmasi Pesakit
Luar, Farmasi Pesakit Dalam, stor utama/ sub
stor dan lain- lain) dan sahkan kompilasi.
5.2 PFK semak laporan dari setiap klinik kesihatan
yang terlibat dan sediakan kompilasi untuk
Pejabat Kesihatan Daerah (PKD).
5.3 PF (YM) CFLN/ PFB semak laporan dari semua
fasiliti yang mengemukakan pesanan dan
sediakan kompilasi untuk stor pusat.
6. Kemukakan laporan dan borang pesanan kepada (PF) di fasiliti KKM/ fasiliti
Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (Farmasi) (TPKN(F)) kerajaan bukan kesihatan
secara secara berkala sebelum 10hb (Januari, April, Julai
dan Oktober) atau sebaik sahaja pesakit baru didiagnos
bagi fasiliti di bawah negeri dan 1 salinan laporan
kepada Unit Tibi/ Kusta JKN.
7. Semak dan buat kompilasi laporan negeri bagi fasiliti Ketua Penolong Pengarah
KKM di bawah jagaan. Jika tidak lengkap, hubungi Kanan (KPPK)/ Ketua
fasiliti yang menyediakan laporan. Kemukakan ke Penolong Pengarah (KPP)
TPKN(F) untuk kelulusan. BPF JKN
8. Kemukakan kompilasi laporan serta borang pesanan ke KPPK/ KPP BPF JKN; KPF
Bahagian Amalan dan Perkembangan Farmasi (BAPF) fasiliti kerajaan selain
KKM sebelum 25hb (Januari, April, Julai dan Oktober) KKM
atau sebaik sahaja pesakit baru didiagnos.
8.1 Sesalinan laporan juga perlu dikemukakan ke
Unit Tibi/ Kusta JKN untuk memaklumkan kes
yang masih dalam rawatan.
8.2 Laporan dan borang pesanan boleh
dikemukakan ke BAPF KKM secara emel ke
alamat log_farmaseutikal@moh.gov.my
8.3 Bagi fasiliti KKM yang menggunakan PhIS &
CPS pemesan perlu dijalankan secara atas
talian.
TANGGUNGJAWAB PROSES KERJA
Pakar Dermatologi/ Mula

Pakar Perubatan/ Pakar
Perubatan Keluarga
Pegawai Perubatan
yang merawat Kenal pasti pesakit dan regimen
rawatan pesakit
Mohon kelulusan
penggunaan stok
Kemukakan surat permohonan
PF selain KKM untuk menggunakan stok jika
bukan fasiliti KKM.
PF di fasiliti KKM/ Lengkapkan laporan dan borang

PF selain KKM
Kemukakan laporan dan borang

kepada KPF/ PFK/ PF Y/M
KPF/ PFK/ PF (Y/M) Semak laporan dan borang

di fasiliti KKM/selain pesanayang diterima. Jika tidak
KKM lengkap kembalikan kepada
penyedia laporan. Kemukakan
laporan dan borang kepada
TPKN(F)
Semak laporan dan borang
pesanan yang diterima. Jika
tidak lengkap kembalikan
kepada penyedia laporan.

KPPK/ KPP BPF JKN; ke BAPF KKM
KPF Institusi/KPF
selain KKM
Tamat

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
Pembekalan Ubat Kusta oleh Cawangan Pengurusan Farmasi Logistik (CPFL) KKM
1. Terima laporan dan borang pesanan KEW.PS-7 Pegawai Pelulus

daripada fasiliti KKM melalui PhIS & CPS atau melalui Pengeluaran Stok di CPFL
emel bagi fasiliti selain KKM.
2. Semak laporan dan pesanan yang diterima. Hubungi Pegawai Pelulus

pemohon sekiranya maklumat yang dikemukan tidak Pengeluaran Stok di CPFL
lengkap.
3. Semak baki kedudukan stok ubat kusta MDT di BAPF Pegawai Pelulus
KKM. Pengeluaran Stok di CPFL
4. Rekod kuantiti pengeluaran stok ubat kusta MDT ke Pegawai Pelulus

dalamKEW.PS-7 menggunakan sistem PhIS & CPS dan Pengeluaran Stok di CPFL
lulus kuantiti bekalan mengikut keperluan dan
ketersediaan stok. Jika stok tidak mecukupi, mohon stok
kepada WHO
5. Cetak nota keluaran KEW.PS-7 daripada PhIS & CPS Pegawai Pengeluar Stok
di CPFL
6. Keluarkan barang daripada stor/ tempat simpanan. Pegawai Pengeluar Stok

di CPFL
7. Hantar stok ke fasiliti yang berkenaan secara pos laju Pegawai Pengeluar Stok
dalam tempoh 4 hari bekerja dari tarikh laporan dan di CPFL
permohonan lengkap diterima.
Penerimaan Bekalan Ubat Kusta MDT oleh Fasiliti Kesihatan Kerajaan
1. Terima stok dan pastikan barang-barang diterima Pegawai Penerima

disertakan dengan KEW.PS-7.
2. Periksa stok dengan menyemak kuantiti, keadaan fizikal Pegawai Penerima

ubat, tarikh luput ubat dengan dokumen penerimaan.
Jika terdapat ralat atau masalah, hubungi CPFL untuk
pembetulan.
3. Sahkan penerimaan stok pada Borang KEW.PS-7 dan Pegawai Penerima

rekod penerimaan melalui PhIS & CPS atau sistem
inventori yang digunakan. Kemukakan sesalinan borang
KEW.PS-7 yang lengkap ditandatangani beserta cop
jawatan ke CPFL KKM.
4. Failkan borang KEW.PS Pegawai Penerima

Mula
Pegawai Pelulus Terima laporan dan KEW.PS-7

Pengeluar Stok di daripada unit pemesan (PhIS &
CPFL Kembalikan CPS/ Manual).
kepada Pemesan
Pegawai Pelulus
Semak laporan dan pesanan
Pengeluar Stok di
yang diterima lengkap atau
CPFL Tidak tidak.
Ya
Semak baki stok sama ada

Pegawai Pelulus Tidak mencukupi.
Pengeluar Stok di
CPFL Permohonan stok Ya
ke WHO
Pegawai Pelulus Rekod butir pengeluaran stok ke
Pengeluar Stok di dalam KEW.PS-7 dan lulus
CPFL pengeluaran stok.
Pegawai Pengeluar Cetak nota keluaran daripada

Stok di CPFL PhIS & CPS.
Pegawai Pengeluar Keluarkan barang daripada

Stok di CPFL stor/ tempat simpanan.
Pegawai Pengeluar Hantar ke fasiliti berkenaan

Stok di CPFL
Tamat

Mula
Terima dan pastikan

Penerima barang-barang diterima
disertakan dengan Borang
KEW.PS-7
Pegawai Penerima Ya
Periksa stok. Hubungi CPFL jika
Masalah? terdapat masalah atau ralat.
Maklum kepada CPFL

untuk pindaan rekod Tidak
Sahkan dan rekod penerimaan.

Pegawai Penerima dan kemukakan sesalinan
borang KEW.PS-7 yang lengkap
ditandatangani beserta cop
jawatan ke CPFL KKM.
Pegawai Penerima Fail borang KEW.PS-7
Tamat

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Terima preskripsi Pegawai Farmasi (PF)/

Penolong Pegawai
Farmasi (PPF)
2. Saring preskripsi dan lakukan intervensi jika perlu. PF/ PPF

Hubungi preskriber jika ada masalah dan buat tindakan
pembetulan jika ada. Turunkan tandatangan pada
preskripsi.
3. Isi ubat dan labelkan tarikh bekalan, nama pesakit, PF/ PPF
nama ubat, dos dan frekuensi berpandukan preskripsi.
Turunkan tandatangan pada preskripsi.
4. Rekod maklumat pesakit dan kuantiti pada: PF/ PPF

4.1 PhIS & CPS atau sistem inventori di fasiliti dan
4.2 Laporan Perincian Pembekalan Stok Ubat Kusta
MDT WHO (Lampiran 6.3) bagi pesakit yang
mengambil MDT blister pack.
5. Rekod maklumat bekalan separa dan tarikh bekalan PF/ PPF

akan datang serta tandatangan pada bahagian
belakang preskripsi.
5.1 Stok akan dibekalkan kepada pesakit secara
separa untuk kegunaan 1 bulan.
5.2 Bekalan stok kepada pesakit hendaklah
menggunakan konsep First Expired First Out
(FEFO) bagi keseluruhan stok yang ada.
6. Semak silang bekalan ubat yang telah siap diisi. PF/ PPF
7. Dispen ubat kepada pesakit. Turunkan tandatangan PF/ PPF/ PPP

pada preskripsi. Rekodkan maklumat pesakit, maklumat
rawatan dan butiran pengambilan bagi ubat kusta MDT
blister pack ke dalam rekod Pengambilan Ubat Kusta
MDT (Lampiran 6.5), dispen seperti berikut:
7.1 Bagi bekalan kali pertama (pesakit baru),
rekodkan maklumat pesakit, tarikh bekal dan
tarikh rawatan dan beri kaunseling ubat-ubatan;
7.2 Bagi bekalan susulan, pantau pesakit (rujuk
perkara 4.6 Pemantauan Pesakit) seperti tahap
komplian pesakit dengan membuat pill count jika
perlu dan rekodkan bilangan dos yang
tertinggal, sebab-sebab dos tertinggal serta
kesan advers ubat yang dialami. Lapor kesan
advers ubat kepada MADRAC. Pesakit yang
tidak selesai rawatan (defaulter) perlu dirujuk
kepada preskriber.
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
7.3 Isi borang LIS 10D sekiranya pesakit gagal

mengambil bekalan susulan.
8. Bekalan ubat susulan boleh dipanjangkan ke fasiliti

kesihatan KKM yang berdekatan dengan tempat tinggal PF/ PPF
pesakit (sekiranya pesakit tinggal jauh) atau dibekalkan
terus kepada pesakit melalui:
8.1 Sistem Pendispensan Ubat Bersepadu (SPUB)
8.2 Perkhidmatan Pembekalan Ubat Melalui Pos
mengikut pilihan pesakit atau
8.3 Penghantaran melalui Pasukan Klinik Bergerak
Mula
PF/PPF Terima preskripsi
Tidak
Lengkap? Saring preskripsi
Maklum preskriber untuk

tindakan pembetulan Ya
Isi dan label ubat
Rekod maklumat ke dalam

sistem inventori
Semak silang bekalan

ubat yang telah siap diisi
PF/ PPF/ PPP Dispen pada pesakit dan

rekodkan maklumat
Tamat

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Tawar dan beri penerangan perkhidmatan PF/ PPF

penghantaran kepada pesakit di kawasan pedalaman
jika memenuhi kriteria yang ditetapkan dan di dalam
lingkungan Kawasan Pasukan Klinik Bergerak.
2. Pastikan pesakit faham dan bersedia untuk perkhidmatan PF/ PPF

ini. Rekod alamat penghantaran ubat-ubatan.
Penyediaan Bekalan Ubat Susulan Kusta MDT
3. Semak preskripsi asal, rekod pesakit dan tarikh PF/ PPF

pembekalan ubat susulan pesakit.
4. Isi ubat dan labelkan tarikh bekalan, nama pesakit, PF/ PPF
nama ubat, dos dan frekuensi berpandukan preskripsi.
5. Rekod maklumat pesakit dan kuantiti pada: 5.1 PhIS & PF/ PPF
CPS atau sistem inventori di fasiliti dan 5.2 Laporan
Perincian Pembekalan Stok Ubat Kusta MDT WHO
(Lampiran 6.3) bagi pesakit yang mengambil MDT
blister pack.
6. Rekod maklumat bekalan separa dan tarikh bekalan PF/ PPF

akan datang (jika ada).
7. Semak silang bekalan ubat yang telah siap diisi. PF/ PPF
8. Simpan ubat yang telah disediakan di laci/ tempat PF/ PPF

simpanan bungkusan ubat.
Penghantaran Bekalan Ubat Susulan Kusta MDT
9. Hubungi Pasukan Pasukan Klinik Bergerak untuk PF/ PPF

mengambil bungkusan bekalan ubat susulan MDT Blister
Pack
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
10. Serahkan bungkusan bekalan ubat susulan kepada PF/ PPF

Pasukan Klinik Bergerak. Tandatangan buku rekod
serahan.
11. Hubungi dan maklumkan tarikh penghantaran ubat PF/ PPF

kepada pesakit
12. Dispen ubat kepada pesakit. Pasukan bergerak/

12.1 Pantau pesakit (rujuk perkara 4.6 Pemantauan anggota kesihatan
Pesakit) seperti tahap komplian pesakit dengan
membuat pill count jika perlu dan rekodkan
bilangan dos yang tertinggal, sebab-sebab dos
tertinggal serta kesan advers ubat yang dialami.
Lapor kesan advers ubat kepada MADRAC.
Pesakit yang tidak selesai rawatan (defaulter)
perlu dirujuk kepada preskriber.
12.2 Lengkapkan borang S-MDT untuk pengesahan
pendispensan bekalan ubat susulan kusta MDT
Blister Pack kepada pesakit di kawasan
pedalaman.
Penghantaran Gagal Bekalan Ubat Susulan Kusta MDT
13. Bagi penghantaran gagal, terima semula bungkusan PF/ PPF/ Pasukan
ubat pesakit dari Pasukan Klinik Bergerak. Rekod alasan bergerak/ anggota
serahan gagal dan status pesakit (contoh: defaulter, kesihatan
extend treatment, meninggal).
14. Hubungi dan maklumkan kepada pesakit untuk kutipan PF/ PPF
di kaunter farmasi.
15. Dispens ubat jika pesakit bersetuju untuk mengambil di PF/ PPF
kaunter farmasi.
16. Isi borang LIS 10D sekiranya pesakit gagal mengambil PF/ PPF
bekalan susulan.
Mula
PF/PPF Semak preskripsi
Isi dan label ubat
Rekod maklumat ke dalam sistem

inventori
Semak silang bekalan

ubat yang telah siap diisi
Serah kepada Pasukan

Klinik Bergerak
Serah semula kepada Tidak Dispen pada pesakit dan

unit farmasi Serahan rekodkan maklumat
Ya
Pasukan bergerak/
anggota kesihatan
Rekod S-MDT
Tamat

6. PROSEDUR PEROLEHAN BEKALAN
UBAT MDT DARI WOLRD HEALTH
ORGANISATION (WHO)
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Terima dan semak Laporan Kedudukan Stok Ubat CPFL

Kusta MDT WHO dan Laporan Perincian Pembekalan
Stok Ubat Kusta MDT WHO secara sukuan daripada
setiap negeri/ institut/ Hospital Universiti/ Hospital
Angkatan Tentera. Jika tidak lengkap, hubungi TPKN(F)/
KPPK/ KPF institut/ Hospital Universiti/ Hospital
Angkatan Tentera.
2. Sediakan kompilasi laporan untuk seluruh negara dan CPFL

lengkapkan maklumat paras stok (Blister Stock Levels) di
dalam format Annual Request To WHO For Anti- Leprosy
Medicine Supply (Lampiran 6.6) - Kemukakan laporan
yang disediakan kepada ketua seksyen untuk semakan.
3. Kemukakan laporan tersebut ke Bahagian Kawalan CPFL

Penyakit, KKM (BKP KKM) berserta salinan Perincian
Pembekalan.
4. Terima dan semak perincian maklumat yang Sektor Tibi/ Kusta BKP
dikemukakan oleh BAPF KKM. Lengkapkan ruangan KKM (STK)
bilangan pesakit dan tandatangan National Programme
Manager di dalam format Annual Request Form.
5. Kemukakan Annual Request to WHO For Anti-Leprosy CPFL

Medicine Supply di antara 1 Julai sehingga 15 Ogos
setiap tahun kepada WHO atau sekiranya terdapat
memerlukan bekalan ubat tambahan.
6. Terima notifikasi bekalan yang akan dihantar oleh STK/ CPFL

WHO.
7. Kemukakan Permohonan Memperolehi dan STK

Menggunakan Ubat Yang Memerlukan Kelulusan Khas
Ketua Pengarah Kesihatan/ Pengarah Kanan
Perkhidmatan Farmasi (Lampiran 5.9) ke Bahagian
Amalan dan Perkembangan Farmasi, KKM untuk:
7.1 MB Adult - Tidak Berdaftar tetapi terdapat dalam

Formulari Ubat Kementerian Kesihatan Malaysia
(FUKKM)
7.2 MB Child - Tidak Berdaftar tetapi terdapat
dalam FUKKM

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Senaraikan stok hampir tarikh luput atau lambat bergerak PF/ Pegawai Stor
dengan melengkapkan Borang KEW.PS-6 atau jana
melalui PhIS & CPS atau mana-mana sistem inventori
berkomputer.
2. Kenal pasti keperluan dan kaji keperluan edaran stok. PF/ Pegawai Stor
3. Periksa stok fizikal jika edaran diperlukan.
4. Tawar ke fasiliti lain melalui PhIS & CPS atau secara PF/ Pegawai Stor
manual.
5. Semak sama ada terdapat permintaan dari fasiliti lain. PF/ Pegawai Stor
Sekiranya terdapat permintaan daripada fasiliti lain,
keluarkan item melalui proses pengeluaran.
6. Tawar kali kedua sekiranya tiada permintaan. PF/ Pegawai Stor
7. Asingkan item yang telah luput tarikh untuk proses PF/ Pegawai Stor
pelupusan jika tiada penggunaan atau permintaan.
Mula
Terima notifikasi bekalan

daripada WHC
CPFL,KKM
Lengkap
Tidak
Ya
Sediakan komilasi dan

lengkapkan maklumat di dalam
Annual Request to WHO

permohonan stok ke WHO ( jika
pelu) ke BKP
SKT Terima dan semak laporan

Annual Report From WHO
Lengkap
Tidak
Ya
Lengkapkan makluman bilangan

pesakit dan tandatangan Annual
Report From WHO
Kemukakan Annual Report From

CPKL,KKM WHO

Terima notifikasi bekalan
CPFL & SKT
daripada WHC
Kemukakan permohonan
SKT Memperolehi dan Menggunakan
Ubat yang Memerlukan
Kelulusan KPK
Cawangan Terima dan semak permohonan

Pengurusan Formular
Tidak Lengkap
Ya
SKT
Terima kelulusan permit import
Urusan pengangkutan
Terima dan semak bekalan

CPFL, KKM
dihantar WHO
Tidak
Maklum
kepada Lengkap
WHO
Ya
Sahkan penerimaan kepada
WHO dan kemas kini rekod
simpanan

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Senaraikan stok hampir tarikh luput atau lambat bergerak PF/ Pegawai Stor
dengan melengkapkan Borang KEW.PS-6 atau jana
melalui PhIS & CPS atau mana-mana sistem inventori
berkomputer.
2. Kenal pasti keperluan dan kaji keperluan edaran stok. PF/ Pegawai Stor
3. Periksa stok fizikal jika edaran diperlukan.
4. Tawar ke fasiliti lain melalui PhIS & CPS atau secara PF/ Pegawai Stor
manual.
5. Semak sama ada terdapat permintaan dari fasiliti lain. PF/ Pegawai Stor
Sekiranya terdapat permintaan daripada fasiliti lain,
keluarkan item melalui proses pengeluaran.
6. Tawar kali kedua sekiranya tiada permintaan. PF/ Pegawai Stor
7. Asingkan item yang telah luput tarikh untuk proses PF/ Pegawai Stor
pelupusan jika tiada penggunaan atau permintaan.
Mula
Senaraikan stok lambat bergerak

PF/ Pegawai Stor atau hampir tarikh luput
PF/ Pegawai Stor Tidak Kenal pasti dan kaji keperluan

edaran
Ya
Pegawai Stor Periksa stok fizikal
Tawar ke fasiliti luar melalui

PF/ Pegawai Stor PhIS/ CPS
Ada Semak sama ada terdapat

PF/ Pegawai Stor permintaan dari fasiliti lain
Proses Pengeluaran Tiada
Ada Tawar kali kedua dan semak

PF/ Pegawai Stor semula permintaan
Proses Pengeluaran Tiada

Asing item yang telah luput tarikh
PF/ Pegawai Stor untuk proses pelupusan.
Tamat

Mula
Rujuk Pakar/
Pegawai Perubatan
dan buat pelaporan
kesan advers ubat
Beri kaunseling ubat-ubatan kali
Pegawai pertama kepada pesakit. Bagi
Farmasi/anggota pesakit yang mendapatkan
kesihatan bekalan ubat susulan, jalankan
pill count dan beri kaunseling
ubat-ubatan susulan mengikut
keperluan.
Ya Semak jika pesakit mengalami

kesan advers ubat
Tidak
Tidak Kenal pasti jika pesakit selesai

rawatan pada tempoh
sepatutnya
Ya
Tamat

Jenis Aduan Produk Kaedah Aduan/ Borang Terlibat
Menggunakan Borang Aduan Produk Berdaftar

Dengan Pihak Berkuasa Kawalan Dadah.
Aduan Produk Farmaseutikal https://www.npra.gov.my/index.php/my/health-p

Berdaftar rofessionals-2/aduan-produk.html
Contoh Laporan aduan produk bagi Dapsone yang

Dapsone berkaitan dengan rawatan leprosi perlu disalinkan
kepada Unit Tibi/ Kusta JKN
Aduan Produk Farmaseutikal Tidak

Berdaftar
Contoh Surat aduan rasmi dikemukakan kepada Bahagian

Ubat Kusta MDT blister pack Amalan dan Perkembangan Farmasi (BAPF), KKM.
Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Terima aduan produk daripada pengadu PF/ PPF/ PT
2. Periksa sama ada aduan produk adalah berasas atau PF

tidak
3. Kumpulkan produk yang terlibat dan kuarantinkan PF

produk secara fizikal dan dalam PhIS & CPS (jika
perlu)
4. Pastikan borang aduan adalah lengkap PF
5. Pastikan borang aduan disertakan dengan sampel/ PF

gambar
6. Dapatkan pengesahan TPHKL/ KPF/ PFK/ PF YM PF/ PPF/ PT

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
6. Dapatkan pengesahan TPHKL/ KPF/ PFK/ PF YM PF/ PPF/ PT
7. Buatkan dua (2) salinan borang aduan Produk PF

Berdaftar Dengan Pihak Berkuasa Kawalan Dadah
(PBKD) seperti di Lampiran 27 atau Report On
Suspected Adverse Drug Reactions seperti di Lampiran
28. untuk edaran kepada Bahagian Perkhidmatan
Farmasi (BPF) Negeri dan untuk simpanan dalam Fail
Aduan Produk
8. Poskan borang aduan asal berserta sampel kepada PF

alamat seperti yang tertera pada borang
9. Terima dan failkan maklumbalas aduan dari Bahagian PF

Regulatori Farmasi Negara.
10. Ambil tindakan berdasarkan maklumbalas yang PF

diterima dari Bahagian Regulatori Farmasi Negara.
11. Maklumkan pengadu tentang hasil siasatan. Catatkan PF

tarikh dan maklumat yang diberikan.
Mula
PF/ PPF/ PT
Terima aduan produk daripada

pengadu
Periksa sama ada aduan produk

PF adalah berasas atau tidak
Berasas Kumpulkan produk yang terlibat
dan kuarantinkan produk secara
PF fizikal dan dalam PhIS & CPS
(jika perlu).
Tiada
Pastikan borang aduan adalah
PF lengkap
Lengkap
Pastikan borang aduan
disertakan dengan sampel/
PF gambar
Ada
Dapatkan pengesahan TPHKL/
KPF/ PFK/ PF YM
PF/ PPF/ PT
Tidak
Buatkan 2 salinan borang aduan
Berasas
PF/ PPF/ PT
Poskan borang aduan asal
berserta sampel kepada alamat
seperti yang tertera pada borang
PF
Terima dan failkan maklum balas

aduan dan Bahagian Regulatori
Farmasi Negara
Ambil tindakan berdasarkan

maklumbalas yang diterima
Maklumkan pengadu tentang

hasil siasatan
Tamat

Pegawai
Bil. Proses Kerja
Bertanggungjawab
1. Terima aduan produk daripada pengadu Pegawai Farmasi (PF)
2. Periksa sama ada aduan produk adalah berasas atau PF

tidak
3. Kumpulkan produk yang terlibat dan kuarantinkan PF

produk secara fizikal dan dalam PhIS & CPS (jika
perlu)
4. Sediakan surat rasmi aduan produk tidak berdaftar PF

kepada Pengarah Kanan Perkhidmatan Farmasi (PKPF)
5. Dapatkan pengesahan TPHKL/ KPF/ PFK/ PF YM PF
6. Buatkan dua (2) salinan surat aduan untuk edaran PF/PPF/PT

kepada BPF Negeri dan untuk simpanan dalam Fail
Aduan Produk
7. Poskan surat aduan asal kepada PKPF PF/PPF/PT
8. Terima dan failkan maklumbalas aduan dari PKPF PF
9. Ambil tindakan berdasarkan maklumbalas yang PF

diterima dari PKPF
10. Maklumkan pengadu tentang hasil siasatan. Catatkan PF

tarikh dan maklumat yang diberikan
PF Mula
Terima aduan produk daripada

PF
pengadu
Periksa sama ada aduan produk

PF adalah berasas atau tidak
Berasas Kumpulkan produk yang terlibat

dan kuarantinkan produk secara
PF fizikal dan dalam PhIS & CPS
(jika perlu).
Sediakan surat rasmi aduan

PF produk tidak berdaftar kepada
PKPF.
Dapatkan pengesahan TPHKL/

PF/ PPF/ PT KPF/ PFK/ PF YM
Buatkan dua (2) salinan surat

Tidak aduan untuk edaran kepada BPF
PF/ PPF/ PT
Berasas Negeri dan untuk simpanan
dalam Fail Aduan Produk..
PF Poskan surat aduan asal kepada

PKPF.
PF Terima dan failkan maklum balas

aduan dari PKPF.
Ambil tindakan berdasarkan

PF maklumbalas yang diterima dari
PKPF.
Maklumkan pengadu tentang

PF
hasil siasatan
Tamat

Adult
Adult
MB
MB
PB
PB
Child
Child
MB
MB
PB
PB
10.3 Laporan Kedudukan Stok Ubat Kusta MDT WHO
LAPORAN KEDUDUKAN STOK UBAT KUSTA MDT WHO

Tempoh Laporan: Suku Pertama/ Kedua/ Ketiga/ Keempat *potong jika tidak berkenaan
Tarikh Laporan Dikemukakan:
Tahun :
Jabatan Kesihatan Negeri/ Kementerian:
MB DEWASA MB KANAK-KANAK PB DEWASA PB KANAK-KANAK
HOSPITAL/ KESIHATAN BILANGAN BAKI STOK NO BAKI STOK NO BAKI STOK NO BAKI STOK NO
BILANGAN BILANGAN BILANGAN BILANGAN BILANGAN BILANGAN BILANGAN
PESAKIT DALAM KELOMPOK DALAM KELOMPOK DALAM KELOMPOK DALAM KELOMPOK
PESAKIT PESAKIT PESAKIT PESAKIT PESAKIT PESAKIT PESAKIT
DALAM SIMPANAN &TARIKH SIMPANAN &TARIKH SIMPANAN &TARIKH SIMPANAN &TARIKH
BARU SEDIA ADA BARU SEDIA ADA BARU SEDIA ADA BARU
RAWATAN (BLISTER) LUPUT (BLISTER) LUPUT (BLISTER) LUPUT (BLISTER) LUPUT
JUMLAH SEMUA HOSPITAL
JUMLAH SEMUA PKD/KK
JUMLAH KESELURUHAN
** Mohon semak terminologi bagi laporan ini

Laporan ini perlu dikemukakan ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM setiap 3 bulan : Jan - Mac (sebelum 25hb April)
atau setiap kali memohon stok tambahan melalui emel: log_farmaseutikal@moh.gov.my April - Jun (sebelum 25hb Julai)
Julai - September (sebelum 25hb Oktober)
Oktober - Disember (sebelum 25hb Januari)
DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK OLEH : DILULUSKAN OLEH :

73
75
74
10.4 Laporan Perincian Pembekalan Stok Ubat Kusta MDT WHO
LAPORAN PERINCIAN PEMBEKALAN STOK UBAT KUSTA MDT WHO
*potong jika tidak berkenaan

Tempoh Laporan: Suku Pertama/Kedua/Ketiga/Keempat
Tarikh Laporan Dikemukakan:
Tahun :
Jabatan Kesihatan Negeri/ Kementerian :
MB (Selesai 12 blister pack dalam tempoh 18 bulan (BI < 4) / Selesai 18 blister pack dalam tempoh 24 bulan
MAKLUMAT PESAKIT PB (Selesai 6 blister pack dalam tempoh 9 bulan )
(BI ≥ 4))
KATEGORI PESAKIT YANG SEDANG MENGAMBIL RAWATAN UBAT

TEMPOH RAWATAN DEWASA KANAK-KANAK DEWASA KANAK-KANAK
KUSTA
BERULANG BIL DOS BAKI DOS

JANGKAAN BIL DOS TELAH BAKI DOS BIL DOS TELAH BAKI DOS BIL DOS BIL DOS TELAH BAKI DOS BIL DOS TELAH
HOSPITAL/ NO KAD (B) RAWATAN BIL DOS BIL DOS BELUM
BIL NAMA PESAKIT TARIKH RAWATAN TARIKH TAMAT JANGKAMASA DIBEKAL BELUM BEKAL DIBEKAL BELUM BEKAL RAWATAN DIBEKAL BELUM BEKAL DIBEKAL
KESIHATAN PENGENALAN SEMPURNA TERHENTI ATAU YANG RAWATAN YANG RAWATAN YANG BEKAL
SEDIA ADA BARU BERMULA (BULAN RAWATAN RAWATAN KEPADA KEPADA KEPADA KEPADA YANG KEPADA KEPADA KEPADA
RAWATAN RAWATAN DIRAWAT DIPERLUKAN DIPERLUKAN DIPERLUKAN KEPADA
& TAHUN) (BULAN & (BULAN) PESAKIT PESAKIT PESAKIT PESAKIT DIPERLUKAN PESAKIT PESAKIT PESAKIT
SEMULA (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) PESAKIT
TAHUN) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER) (BLISTER)
(RS) (BLISTER)
Jumlah Keperluan Hospital (Blister) = a
Baki Stok Simpanan (Blister) = b
Kuantiti Yang Perlu Dipesan (Blister) = a-b

Jumlah Keperluan Klinik (Blister) = a
Baki Stok Simpanan (Blister) = b
Kuantiti Yang Perlu Dipesan (Blister) = a-b
* Sila semak terminologi nyatakan sebab sekiranya pesakit perlu menggunakan dos melebihi daripada regim rawatan
DISEDIAKAN OLEH : DISEMAK OLEH : DILULUSKAN OLEH :
76
77
Borang Permohonan Stok (KEW.PS-7)
10.5

76
10.6 Kad Temujanji Pesakit (S-MDT)
Nama pesakit: Nombor Kad Pengenalan:

Fasiliti: Jangkamasa Rawatan:
Jenis Leprosi: Paucibacillary/ Multibacillary
Kesan
*Bilangan Sebab-sebab Direkod
Tarikh sampingan Tindakan
Bil. Tarikh dos tertinggal oleh
bekal yang dialami yang diambil
rawatan tertinggal dos
(jika ada)

*Bilangan tablet yang tidak diambil di dalam tempoh bekalan yang diberikan
Pesakit yang tidak selesai rawatan (defaulter) perlu dirujuk kepada prekriber.
(Defaulter ditakrifkan sebagai individu yang tidak selesai rawatan dalam tempoh maksima yang dibenarkan iaitu 9 bulan untuk pesakit PB. Manakala
pesakit MB, tempoh maksima yang dibenarkan ialah 18 bulan untuk dengan BI <4 dan 24 bulan dengan BI ≥ 4. Rawatan perlu dimulakan semula untuk
semua kes terhenti rawatan)
78
10.7 Annual Request Form
From July 1 to August 15
ANNUAL REQUEST TO WHO FOR ANTI-LEPROSY MEDICINE SUPPLY

Request Year:
MB PB
COUNTRY: MALAYSIA ADULT CHILD ADULT CHILD
Total new cases detected* (last completed year) Year
Number of cases registered* (latest available data) Date
* As WHO provides both adult and child blister packs, please provide a breakdown by the type of case.
MB Blisters PB Blisters CLOFAZIMINE Capsules

STOCKS** ADULT CHILD ADULT CHILD 50 mg 100 mg
CENTRAL LEVEL STOCKS
REGIONAL LEVEL STOCKS
DISTRICT LEVEL STOCKS
SUPPLIES ON THE WAY TO THE COUNTRY (IN THE PIPELINE)
TOTAL STOCKS - - - - - -
Important: Ignore any stocks of loose or expired drugs
Stock-taking Date
** Please complete this section on stocks as fully as possible, keeping in mind that significant quantities of medicines may exist at regional and district
levels, which if ignored, may result in an oversupply by WHO and consequent wastage due to expired drugs. Only stocks of medicines donated by WHO for
the country leprosy programmes have to be taken into consideration. Please show in the field "Remarks"details of any stocks within up to 12 months of
expiry, giving quantity, batch number and expiry date.
Request in accordance with the 2018 WHO guidelines, 3 drugs clofazimine/dapsone/rifampicin for MB and PB patients
Shift Date
MB PB ENL Reactions
REQUEST for medicines*** 3-drug Blisters 3-drug Blisters 2-drug Blisters CLOFAZIMINE Capsules
ADULT CHILD ADULT CHILD ADULT CHILD 50mg 100mg
TOTAL - - - - - -
*** Please estimate country demand for each type of blister required for the supply year in question (the 18-month period from July of the current year to
December of the following year) and fill out this section. WHO does not recommend creating buffer stocks, as it maintains adequate stocks at its supplier’s
production site and at regional hubs in Geneva and Manila under optimal conditions; WHO can respond rapidly to unforseen demand. WHO encourages
countries to plan case detection campaigns and other important activities that may impact their need for medicines in advance and to incorporate
anticipated medicine needs in this request form. WHO will review and confirm your medicine requirement based on the reported data. The new medicine
supplies will normally be shipped within 12 months, depending on the case trend and available inventory. A detailed supply plan will be provided by WHO.
This form constitutes an official government request to WHO for the supply of anti-leprosy drugs. As part of its contractual obligations to donors and other
partners, WHO or its appointed agents reserve the right to periodically inspect MDT/Clofazimine stocks in country.
By signing this form, the requester agrees to provide WHO with a delivery/transfer note upon receipt of every consignment.
MDT blisters and loose Clofaizimine donated by WHO are designated for leprosy. By signing this form, the requester accepts to use MDT blisters and loose
Clofaizimine strictly for the treatment of leprosy and management of ENL reactions.
SUBMISSION PERIOD: From July 1st to August 15th of every year
PLEASE SEND THE REQUEST IN PDF/JPEG AND EXCEL FORMATS BY EMAIL TO: First Name, Surname
a) WHO HQ (esind@who.int and leprosy@who.int)
b) WHO Regional Adviser
c) WHO Country Office
d) National Programme Manager
Signature & Stamp
!!!! I have read and accepted WHO Policy on use and sharing of data National Programme Manager
IMPORTANT: The supply information form (see 2nd sheet) has to be filled out Date
and submitted with the request
Remarks: At national level
Show details of any stocks within up to 12 months of expiry, giving quantities, batch numbers and expiry dates
MANUAL
79 PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 77
Supply Information*
* We recommend reaching your WHO leprosy focal point first and discuss which party will be responsible for import and what import requirements are.
If WHO is the consignee, you can ask your WHO focal point to assist in filling out this supply information section.
COUNTRY: MALAYSIA REQUEST YEAR: 0
Information on import requirements in the country of destination

Green light request is required before WHO dispatches the shipment
Estimated/average time that consignee needs to receive all permits and grant the green light Days
Shipping documents to be provided by WHO to fulfil import requirements:
Certificate of
Invoice Packing List Air Waybill
Origin
Certificate of Letter of Registration

GMP Certificate
analysis Donation certificate
Other documents required or special requirements If Yes, please give comments below
Information about contacts to be notified

a) WHO b) Final Recipient
Request related Supply related Request related Supply related
Consignee and final recipient

Consignee Details Final Recipient Details
(for import purpose) (national programme/warehouse etc.)
Full Name and Title
Function
Organization
Bldg. c/o Street 1
Street 2
City
Postal Code
Country
Phone
E-mail
80
10.8 Permohonan Memperolehi dan Menggunakan Ubat Yang Memerlukan
Kelulusan Khas Ketua Pengarah Kesihatan/ Pengarah Kanan Perkhidmatan
Farmasi
81

82
Senarai Stok Bertarikh Luput (KEW.PS-6)
10.9

10.10 Borang Aduan Produk Berdaftar Dengan Pihak Berkuasa Kawalan Dadah
83
84

85

86

85
Tanggung No. Nama Borang/
Bil. Fungsi
jawab Borang Buku daftar
1. Klinik Kulit LIS10A Borang Pengurusan Diisi oleh Pegawai Perubatan yang
& Pusat Klinikal Kes Kusta merawat dan memulakan rawatan pesakit
Rawatan di klinik kulit/ pusat rawatan dan salinan
dihantar ke PPKP Y/M Unit Tibi/ Kusta
Daerah.
LIS10C1 Borang Pemeriksaan Digunakan ketika kontak datang

Kontak Kusta menjalani permeriksaan di Klinik Kulit/
Pusat Rawatan 1 dan sesalinan
diserahkan kepada PPKP Y/M unit Tibi/
Kusta Daerah.
LIS101A Daftar Kes Kusta Untuk merekod daftar pesakit kusta yang
Dalam rawatan dimulakan rawatan di Pusat Rawatan.
LIS101B Daftar Tahunan Pesakit Merekod pesakit yang telah tamat

Tamat Rawatan rawatan dan masih didalam tempoh
& Di Dalam pengawasan.
Pengawasan
LIS101C Daftar Kontak Merekod kontak kes kusta yang datang

menjalani pemeriksaan seperti yang
diarahkan oleh PPKP.
LIS10D Borang Pemberitahuan Digunakan sekiranya pesakit cicir rawatan

Cicir Rawatan dan dihantar ke PPKP Y/M Unit Tibi/
Kusta Daerah untuk tindakan lanjut.
LIS10i Rawatan MDT-WHO Untuk merekod maklumat berkaitan regim

ubatan MDT-WHO yang diambil oleh
pesakit.
LIS10K Pemberitahuan Pesakit Digunakan untuk pemberitahuan

Kusta Berpindah Pusat perpindahan pusat rawatan dan dihantar
Rawatan 1 ke Pusat Rawatan Baru.
2. Pej. Kes. LIS10B Borang Siasatan Kes

Daerah Kusta
(PPKP Y/M Digunakan oleh PPKP CDC/TB& Kusta utk
Unit Tibi/ LIS10C Notis Menjalani siasatan kes dan kontak.
Kusta) Pemeriksaan
Pengesahan Penyakit
Kusta
LIS101A Daftar Kes Kusta Utk merekod daftar pesakit kusta yang
Dalam rawatan dimulakan rawatan di daerah.
LIS101B Daftar Tahunan Pesakit Merekod pesakit yang telah tamat

Tamat Rawatan & Di rawatan dan masih didalam tempoh
Dalam Pengawasan pengawasan.
LIS101C Daftar Kontak Kusta Merekod kontak kes kusta yang datang
menjalani pemeriksaan seperti yang
diarahkan.
98
LIS 10A
Sistem Maklumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia
BORANG PENGURUSAN KLINIKAL KES KUSTA

LEPROSY CLINICAL MANAGEMENT FORM
TAHUN/Year : BULAN/Month :
ARAHAN/Instruction :
Untuk diisi apabila pesakit dimulakan rawatan. Seterusnya setiap kali lawatan ulangan.
To be completed upon initiation of treatment and on each clinic follow up.
A. MAKLUMAT FASILITI KESIHATAN/ HEALTHCARE FACILITY INFORMATION
Pusat yang membuat diagnosa/ Pusat yang memulakan rawatan/

Diagnosis centre : Treatment initiation centre :
Tarikh diagnosa: / / Tarikh rawatan bermula: / /

Date of diagnosis Date of starting treatment
B. MAKLUMAT IDENTIFIKASI PESAKIT / PATIENT INFORMATION
Nama / Name : No. pengenalan diri / Identification no :

- -
Umur /Age : Tahun/Years Jantina / Gender : Keturunan/subketurunan / Ethnicity :
Warganegara / Malaysian citizen : Ya / Yes Tidak / No Jika bukan warganegara (nyatakan berikut):
For non Malaysian citizen (please state)
Negara asal / Country of origin:
Status: Penduduk tetap/ Bukan penduduk tetap/
Permanent resident Foreigner
Tahun masuk Malaysia / Year of migration to Malaysia :
Alamat Rumah/Tempat Kerja Home/Work address :
No. Tel (Rumah) : - (H/P) : −

Tel No. (House)
No. Tel (Pejabat) : -

Tel No. (Office)
C. PERIHAL PESAKIT / PATIENTS DETAILS
Kategori kes kusta / Case category

Baru/new case Dirawat semula selepas terhenti rawatan Berulang / Relapsed
Defaulter
Cara pengesanan kes kusta / Case detection :

Pasif / Passive Aktif / Active Saringan / Screening
Kontak kepada kes kusta / Case Contact : Ya / Yes Tidak / No
D. MAKLUMAT KLINIKAL / CLINICAL INFORMATION
Sejarah penyakit, Gejala & Tanda / Case history, signs and symptoms :
101
LIS 10A
Sistem Mak lumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia
Sejarah Perubatan/SurgeriTerdahulu (Past Medical/Surgical Hsitory)
Allergi Ubat-ubatan / Drug allergy Ya/Yes Tidak/No

Jika ya, sila nyatakan nama ubat-ubatan / I f yes, please specify the medications
Sila tandakan dalam gambarajah / Please mark on the diagram
Tanda Kulit / Skin lesions Penebalan saraf / Thickened Nerve
Kecacatan neurologi / Neurological deficit Kecacatan fisikal / Deformities
Ketepatan Visual/Visual acuity :

Kanan/R ight : _______ Kiri/L eft : _______
Gred / Grade 0 Gred / Grade 1 Gred / Grade 2
Ada kecacatan mata

Tiada masalah mata disebabkan
disebabkan penyakit kusta Masalah penglihatan teruk
penyakit kusta
Presence of e ye problems due to Severe visual impairment
Absence of eye problems due to leprosy
leprosy
Tiada hilang penglihatan Visi 6/60 atau lebih Visi <6/60

No visual loss Vision 6/60 or better Vision <6/60
MATA / EYES Berupaya membilang jari Tidak berupaya membilang jari

dari jarak 6cm dari jarak 6cm
Able to count fingers at 6cm Unable to count fingers at 6cm
Iridocyclitis
Corneral opacity
Lagophthalmos
Tiada kehilangan deria rasa Ada kehilangan deria rasa

No anaesthesia Anaesthesia present Ada kecacatan fizikal ketara
KAKI & TANGAN Visible deformity or
HANDS & FEET Tiada kecacatan fizikal ketara Tiada kecacatan fizikal ketara or damage present
No visible deformity No visible deformity
or damage or damage
E. GRED KECACATAN/GRADING OF DEFORMITY
Gred Kecacatan/Grading of deformity :

Gred 0 / Grade 0 Gred 1 / Grade 1 Gred 2 / Grade 2 * Sila pilih gred mak sima
* Please choose the maximum grade
F. KEPUTUSAN SLIT SKIN SMEAR (Masa diagnosa)/slit skin smear results (at time of diagnosis)
Tarikh Slit Skin Smear diambil: ∕ ∕

Date of slit skin smear
Keputusan bacaan/results:
Indeks bacteria/Bacteriological Index (BI): Indeks morfologi/Morphological Index (MI):
G. KLASIFIKASI KES KUSTA/ LEPROSY CLASSIFICATION
Lesi tunggal/Single lesion

Multibacillary Paucibacillary
Lebih daripada satu lesi/More than one lesion
102

LIS 10A
F. MAKLUMAT RAWATAN / TREATMENT INFORMATION
Tarikh mula MDT: ∕ ∕

Date MDT started
Rejim WHO Rejim modifikasi MDT
WHO regime Modified MDT regime
Regim Rawatan/Treatment regime

Ubat/ Medications Dos/Dosage
1 ___________________________
2 ___________________________
3 ___________________________
4 ___________________________
5
Resistan/Resistant :
Dapsone Rifampicin Clofazimine
Pelan rawatan / Treatment plan :
Tarikh Temujanji akan datang / Date of next appointment :-
G. MAKLUMAT PEGAWAI PERAWAT/ATTENDING DOCTORS' INFORMATION
Nama Pelapor :
Name of doctor
Pusat Rawatan :
Treatment Centre
Tarikh Laporan : / / Masa :

Date of report Time
Tandatangan/ cop :
Signature/stamp
103

LIS 10A
MAKLUMAT RAWATAN SUSULAN PESAKIT KUSTA/ PATIENTS' FOLLOW UP INFORMATION

FOLLOW UP NO. /LAWATAN SUSULAN KE-____
Tarikh : / / Masa:
Date Time BI :

WHO regime Modified MDT regime MI :
Penemuan Klinikal : Kecacatan baru / New deformity Ya / Yes

clinical findings
Tidak / No
Nyatakan/please state : ______________
Komplikasi / Complications Ya / Yes

Tidak / No
Tandatangan dan Cop

Signature and Stamp
MAKLUMAT RAWATAN SUSULAN PESAKIT KUSTA

LAWATAN SUSULAN KE-____
Tarikh : / / Masa:
Date Time BI :
Penemuan Klinikal :
Clinical findings Kecacatan baru/new deformit y : Ya / Tidak
Nyatakan/ please state : ______________
Komplikasi/complication s : Ya / Tidak
Tandatangan dan Cop Signature

and Stamp
104

LIS 10A
MAKLUMAT RAWATAN SUSULAN PESAKIT KUSTA

Tarikh : / / Masa:
Date Time BI :
Penemuan Klinikal :
Clinical findings Kecacatan baru/new deformity : Ya / Tidak
Komplikasi/complications : Ya / Tidak
Tandatangan dan Cop

Signature and stamp
MAKLUMAT AKHIR RAWATAN/ END OF TREATMENT INFORMATION
Tarikh berhenti rawatan: ∕ ∕

Date of stopping treatment
Hasil rawatan /T reatment outcome :
Sempurna rawatan /Completed treatment
Terhenti rawatan/ Defaulted
Berpindah keluar negara / Migrated out of Malaysia
Mati/Deceased
MAKLUMAT RAWATAN SUSULAN PESAKIT KUSTA DALAM PENGAWASAN (SURVELAN)/PATIENTS' SURVEILLANCE INFORMATION
LAWATAN SUSULAN KE/ SURVEILLANCE FOLLOW UP NO -____
Tarikh : / / Masa:
Date Time BI :
WHO Regime Modified MDT regime MI :
Penemuan Klinikal :
Clinical findings Kecacatan baru/new deformity : Ya / Tidak
Komplikasi/complications : Ya / Tidak
Tandatangan dan Cop

Signature and stamp
105
LIS 10A
MAKLUMAT RAWATAN SUSULAN PESAKIT KUSTA DALAM PENGAWASAN (SURVELAN)

Tarikh : / / Masa:
Date Time BI :
Penemuan Klinikal :
Clinical findings MI :
Tandatangan dan Cop

Signature and stamp
106
LIS 10B
BORANG SIASATAN KES KUSTA

DAERAH______________________
ARAHAN :
Penyiasatan Kes Kusta hendaklah dilakukan oleh Penolong Pegawai Kesihatan Persekitaran Kawalan Penyakit / Kusta dari
Pejabat Kesihatan daerah apabila menerima notifikasi dari Pusat Rawatan
A. PENGENALAN PESAKIT
1. Nama Pesakit
( nama panggilan jika ada )
2. No Daftar Kusta
3. Nama Pusat Rawatan :
4. No. Pengenalan Diri
B. LATARBELAKANG PESAKIT
5. Umur :
6. Jantina : Lelaki Perempuan
7. Pekerjaan :
8. Alamat Tempat Tinggal

Semasa :
9. Alamat Tempat Kerja :
10. No. Telefon :
11. Tempoh menetap di lokasi sekarang bulan tahun
12.Status Warganegara: Ya Tidak
13. Jika bukan warganegara (nyatakan berikut):

i. Negara asal: ii. Tarikh Masuk Malaysia
iii. Status: Penduduk tetap Bukan penduduk tetap
iv. Tempoh menetap di Malaysia bulan
C. MAKLUMAT PENGESANAN PESAKIT
11. Tarikh Notifikasi
12. Tarikh Siasatan
13. Cara Pengesanan

Pasif Aktif Saringan
14. Tarikh Mula Rawatan
107

LIS 10B
D. PUNCA DAN TEMPAT JANGKITAN
15. Sejarah pendedahan kepada pesakit/ penyakit Kusta: Ya Tidak Tidak Pasti
Tandakan √ di ruangan yang berkaitan
16. Dari sumber mana?

(Tandakan P (pilihan yang paling utama) di ruangan yang berkaitan
i. Ahli keluarga
ii. Sahabat handai
iii. Rakan sekerja
iv. Pesakit
v. Jiran
vi. Tidak tahu
vii. Lain-lain
(nyatakan) :
17. Adakah pesakit tinggal/ bekerja sebumbung dengan sumber di atas? Ya Tidak
18. Alamat Tempat Jangkitan Disyaki:
E. PETA LAKARAN LOKASI RUMAH/ KEDIAMAN
19
Nota: Sila tandakan lokasi pesakit-pesakit kusta yang lain ( jika ada ) dalam lokaliti yang sama dengan pesakit
20. Ulasan : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
108

LIS 10 B
F. MAKLUMAT KONTAK
No. Kad Alamat
Bil Nama Kontak Umur Jantina Pertalian Tarikh Temujanji Yang Diberikan
Pengenalan Terkini/Semasa
4
5
10
11
12
13
14
15
21. Adakah kontak mempunyai tanda-tanda berikut
Penyakit Kulit dengan kekurangan / hilang deria rasa
Penebalan pada urat saraf periferi
Kecacatan anggota
G. PENYIASAT
22. Nama Pegawai Penyiasat
23 T/tangan dan Cop Jaw atan Cop Pejabat Kesihatan
24. Tarikh Siasatan Dimulakan

(dd/mm/yy)
25. Tarikh Siasatan Berakhir

(dd/mm/yy)
109

LIS 10C
NOTIS MENJALANI PEMERIKSAAN PENGESAHAN PENYAKIT KUSTA
Adalah dimaklumkan bahawa penyiasatan pihak kami mendapati tuan/puan bernama
dan/atau individu/mereka yang dibawah jagaan tuan/puan bernama:-
BIL Nama Kontak BIL Nama Kontak

1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15
8
mempunyai kaitan rapat dengan pesakit kusta yang boleh menyebabkan tuan/puan atau individu/ mereka
yang di bawah jagaan tuan/puan turut mendapat jangkitan kusta.
2. Oleh yang demikian, tuan/puan atau individu/ mereka yang dibawah jagaan tuan/puan diarahkan hadir
ke Klinik Kesihatan pada waktu pejabat dalam tempoh
2 minggu dari tarikh surat ini bagi menjalani pemeriksaan saringan dan pencegahan kusta.
3. Kegagalan tuan/puan atau individu/ mereka yang dibawah jagaan tuan/puan hadir menjalani
pemeriksaan ini boleh ditafsirkan sebagai enggan bekerjasama bagi membendung penyebaran penyakit-
berjangkit . Ini kemungkinan tuan/puan dikenakan tindakan undang-undang di bawah Seksyen 15,
Akta Pencegahan Penyakit Berjangkit 1988.
Sekian, harap maklum dan terima kasih.
( Tandatangan Pegawai Yang Dib eri Kuasa )
Nama :
Jawatan:
Tarikh :
110
LIS 10C1
Kepada Daripada
Pegawai Kesihatan Daerah Jawatan Pegawai Pengirim
Alamat Nama Pusat Rawatan
Daerah poskod Daerah poskod
U/P : Pen. Peg. Kesihatan Persekitaran TB/Kusta/CDC
SENARAI KONTAK YANG HADIR MENJALANI PEMERIKSAAN
Berikut diajukan senarai kontak kusta yang datang menjalani pemeriksaan di pusat rawatan kami. Berikut adalah
kontak / individu/ mereka yang telah hadir pemeriksaan dan keputusannya:-
Tarikh hadir
BIL Nama Kontak No.K/P @ RN Keputusan
Pemeriksaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
( Tandatangan Pegawai Perubatan Y/M )
Nama :
Jawatan:
Tarikh :

LIS 10D
BORANG PEMBERITAHUAN CICIR RAWATAN
Kepada, Daripada, No. Rujukan Kami:-

Pegawai Kesihatan Daerah Nama/Jawatan Pengirim:
Alamat : Pusat Rawatan:
Daerah : poskod : Daerah : Poskod :
Tarikh: No. Tel:
Tuan,
Adalah dimaklumkan bahawa *pesakit/kontak kusta berikut telah gagal hadir ke pusat rawatan sejak…………..……
(nyatakan tarikh )
MAKLUMAT *PESAKIT/KONTAK
1. Nama Pesakit: 2. No. Pengenalan diri:

3. No. Daftar Kusta Daerah:
(untuk kes indeks sahaja)
4. Umur 5. Jantina
6. Alamat Tempat Tinggal Semasa:

7. Alamat Tempat Kerja:
8: No. Tel Rumah :
9. No. Tel Pejabat :
10. No.Tel. bimbit :
Sekian untuk tindakan pihak tuan selanjutnya, terima kasih.
Tandatangan…………………………… Nama Pegawai Pengirim ……………….………….
………………………………………………….. Sila Potong di Sini ……..………………………………………………………………………

LIS 10D ( MAKLUMBALAS)
Kepada: No. Rujukan Tuan: Daripada:
Nama/Jawatan Penerima: Nama/Jawatan Pengirim:
Pusat Rawatan: Pejabat Kesihatan Daerah:
Alamat : No. Telefon :
No. Daftar Kusta Daerah: Tarikh:
Tuan
MAKLUMBALAS PENGESANAN * PESAKIT CICIR RAWATAN/ KONTAK CICIR PEMERIKSAAN
Adalah dimaklumkan bahawa *pesakit/kontak kusta di atas bernama
i. Telah dijumpai dan diarahkan datang ke pusat rawatan pada tarikh:

ii. Tidak dijumpai disebabkan:
Catatan:
Tandatangan: Nama Pengirim:
(*)No ta- po to ng mana yang berkenaan

LIS 10 i
RAWATAN MDT-WHO
NAMA : KLASIFIKASI : A
Multibacillary / Paucibacillary B
NO. K/P : TARIKH DIAGNOSA : S
dd / mm / yyyy
NO . DAFTAR KUSTA - - - KEPUTUSAN CALITAN KULIT RAWATAN :

DAERAH : Negeri Daerah No. Kes Tahun ( SEMASA DIAGNOSA )
UMUR : B.I : GRED KECACATAN: GRED 0

GRED 1
JANTINA : M.I : GRED 2
ALAMAT TARIKH MULA RAWATAN :

TERKINI: dd / mm / yyyy
TARIKH JANGKAAN TAMAT RAWATAN :

dd / mm / yyyy
TARIKH TAMAT RAWATAN :

dd / mm / yyyy
TARIKH KEPUTUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ULASAN
BULAN SSS SEMASA
BI MI
TANDA X UNTUK TARIKH TEMUJANJI DAN TARIKH A. GUNAKAN PETAK A UNTUK MEREKOD BILANGAN CICIR RAWTAN
PEMERIKSAAN YANG DIJADUALKAN PESAKIT - 1,2,3,………
TANDA UNTUK KEDATANGAN DAN PEMERIKSAAN B. GUNAKAN PETAK B UNTUK PEMERIKSAAN DARAH, LFT, FBP. (
YANG DILAKUKAN DIBUAT SELEPAS TIAP-TIAP 3 RAWATAN )
MULTIBACILLARY ( B.I < 4 ) C. GUNAKAN PETAK S UNTUK CALITAN KULIT ( DIBUAT TIAP-TIAP 6
JIKA PESAKIT GAGAL MENGHABISKAN 12 PEK BLISTER MDT DALAM BULAN- TANDAKAN (/) )
TEMPOH 18 BULAN, RAWATAN HENDAKLAH DIMULAKAN SEMULA.
MULTIBACILLARY ( B.I > 4 ) PAUCIBACILLARY

JIKA PESAKIT GAGAL MENGHABISKAN 18 PEK BLISTER MDT DALAM JIKA PESAKIT GAGAL MENGHABISKAN 6 PEK BLISTER MDT DALAM
TEMPOH 24 BULAN, RAWATAN HENDAKLAH DIMULAKAN SEMULA. TEMPOH 9 BULAN, RAWATAN HENDAKLAH DIMULAKAN SEMULA.

111
113
112
TARIKH KEPUTUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SSS SEMASA ULASAN
BULAN BI MI

D. RINGKASAN DI AKHIR RAWATAN ( Diisi di Pusat Rawatan 1 setelah tamat rawatan )
26 Hasil Rawatan : Sempurna Rawatan Terhenti Rawatan ( Defaulter ) Mati Pindah Keluar & Hilang
27 Tarikh Hasil Rawatan Diketahui / Ditentukan : / / 28 Catatan

hari bulan tahun
29 Pengesahan Doktor :
( nama & Tandatangan )
Tandatangan & Cop Nama / Jawatan
114
LIS 10K
KEPADA, DARIPADA, No. Rujukan Kami :

Pegawai Perubatan Y/M: Jawatan Pengirim :
Nama Pusat Rawatan : Nama Pusat Rawatan :
Alamat : Alamat :
Daerah : Daerah : Poskod :
s.k. Peg. Kesihatan Daerah : No. Tel : Tarikh :
Tuan/Puan,
PEMBERITAHUAN PESAKIT KUSTA BERPINDAH PUSAT RAWATAN 1 ( PR 1 )
Dimaklumkan bahawa pesakit Kusta berikut akan berpindah ke PR 1 tuan/puan mulai ( tarik h )
Nama Pesakit: No. Daftar Kusta :
Regim Rawatan :
Alamat Baru :
2 Disertakan sesalinan Kad Rawatan pesakit ( LIS 10i ) pesakit ini. Kad LIS10i yang asal dan semua dokumen asal akan dihantar
selepas maklumbalas tuan mengesahkan pesakit telah hadir ke PR tuan/puan.
3 Sekian, untuk tindakan pihak tuan/puan selanjutnya. Terima kasih. Tandatangan :

Cop Nama dan
Jawatan Pengirim:
Nota : Salinan surat hendaklah juga dihantar kepada Pejab at Kesihatan Daerah yang b aru sekiranya pesakit b erpindah keluar daerah.
Sila potong disini
LIS 10K ( Maklumbalas )

DARIPADA, No. Rujukan Tuan : DARIPADA, No. Rujukan Kami :

Jawatan Penerima : Jawatan Pengirim :
Nama Pusat Rawatan : Nama Pusat Rawatan :
Alamat : Alamat :
Daerah : Poskod : Daerah : Poskod :
s.k. Peg. Kesihatan Daerah : No. Tel : Tarikh :
Tuan/Puan,
MAKLUMBALAS PESAKIT KUSTA BERPINDAH PUSAT RAWATAN 1 ( PR 1 )
Adalah dimaklumkan bahawa pesakit Kusta berikut :-
Nama Pesakit: No. Daftar Kusta :
i. Telah hadir dan meneruskan rawatan di Pusat Rawatan ini mulai tarikh
ii. Gagal hadir pada tarikh yang ditetapkan
Catatan :
2 Sekian, harap maklum dan terima kasih.
Tandatangan :
Cop Nama dan
Jawatan Pengirim:
Nota: Tandakan ( ∕ ) dalam petak b erkenaan

115
114
S-MDT S-MDT
Sistem Mak lumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia Sistem Mak lumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia
MAKLUMAT PENTING KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

A. Kesan sampingan berikut adalah tidak merbahaya Sistem Maklumat Kusta Kebangsaan
Air kencing bertukar merah-kekuningan akibat kesan rifampicin KAD TEMUJANJI PESAKIT
Tompok hitam pada kulit akibat kesan dapsone Nama
Perubahan warna kulit akibat kesan clofazimine Umur tahun Lelaki Perempuan
B Dapatkan rawatan di klinik kesihatan berdekatan dengan segera jika Alamat :

mengalami tanda-tanda seperti berikut:-
Alahan ( cth : ruam yang teruk, bengkak bibir dan sukar Daerah/Jajahan/Kawasan :
bernafas ) kepada salah satu ubatan yang diberikan
Pusat yang mulakan Rawatan:
Jaundice ( kekuningan pada mata )
NASIHAT UMUM Pusat yang sambung rawatan :

1. Simpan buku rawatan ini dengan baik dan perlu dibawa setiap
kali datang ke Pusat Rawatan untuk menerima rawatan. Tarikh Mulakan Rawatan: / /
hari bulan tahun
2. Kejayaan rawatan bergantung kepada kerjasama yang anda Reg. No:

berikan.
No.Daftar Daerah : - -
Kod Daerah & Negeri Bilangan Tahun
3. Penyakit ini boleh sembuh jika rawatan diambil sepenuhnya
mengikut jadual yang ditetapkan. Jenis : PB MB
BI MI
4. Apabila gejala-gejala penyakit hilang, tidak bermakna anda
sudah sembuh tanpa pengesahan doktor Tarikh Diagnosa: / /
hari bulan tahun
5. Jangan sekali-kali berhenti rawatan tanpa berunding dengan

doktor. Kad ini perlu dibawa dan ditunjukkan ketika pesakit pergi untuk rawatan
116
S-MDT S-MDT
Sistem Mak lumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia Sistem Mak lumat Kusta, Kementerian Kesihatan Malaysia
MDT Regim : PB Adult PB Child MDT Regim : MB Adult MB Child

Rekod Kehadiran : Rekod Kehadiran :
Tarikh Diberi Bil. 'Blister Tarikh Temujanji Tarikh Diberi Bil. 'Blister Tarikh Temujanji
Bil Catatan Bil Catatan
MDT Pack' diberi berikutnya MDT Pack' diberi berikutnya
1
1
2
3
2
4
5
3
6
7
4
8
9
5
10
11
6
12
13
7
14
15
8
16
17
9
18
10
11
12
Tarikh Jangkaan Tamat Rawatan : / /
hari bulan tahun
Tarikh Jangkaan Tamat Rawatan : / / Tarikh Akhir Rawatan : / /

hari bulan tahun hari bulan tahun
Tarikh Akhir Rawatan : / /

hari bulan tahun
115
117
Bil
LIS 101A
Nama
NAMA PUSAT RAWATAN :
Nombor Pengenalan Diri

DAFTAR KES KUSTA
Umur
Jantina (L/P)
Keturunan
Warganegara/ BW*
NEGERI :
Alamat
Kes Baru
Kes Dirawat Semula
Kategori
Kes Berulang
Pasif
Aktif
Cara Pengesanan
Saringan
BULAN:
118
Kes Indeks
Jenis Kes
Kes Kontak
Paucibacillary
BI
Klasifikasi
Multibacillary
MI
Single Lesion (Y/T)

Gred Kecacatan (0/1/2)
Tarikh Mula Rawatan
TAHUN:
WHO
Modified MDT
Regim Rawatan
Tarikh Jangkaan Tamat Rawatan

Tarikh Tamat Rawatan
Sempurna ( Tarikh )
Masih Dalam Rawatan
( Tarikh )
Terhenti Rawatan (
Tarikh )
Pindah Keluar Negara
Hasil Rawatan
( Tarikh )
Mati ( Tarikh )
Lain-lain (Nyatakan, termasuk
tukar diagnosa)
Ulasan
BIL
BIL
NAMA
NAMA
PESAKIT
PESAKIT
PB
PB
LIS 101B
BI
BI
Jenis Kusta
Jenis Kusta
MB
MB
MI
MI
NAMA PUSAT RAWATAN :
ALAMAT
ALAMAT
UMUR UMUR
JANTINA JANTINA
BANGSA BANGSA
TARIKH MULA RAWATAN TARIKH MULA RAWATAN
TARIKH TAMAT RAWATAN TARIKH TAMAT RAWATAN
NEGERI :
Tarikh periksa Tarikh periksa

Keputusan Keputusan
119
Keputusan Keputusan
DAFTAR TAHUNAN PESAKIT TAMAT RAWATAN DAN DI DALAM PENGAWASAN
Keputusan Keputusan
BULAN:

Keputusan Keputusan
Keputusan Keputusan
TAHUN – TAHUN PENGAWASAN DAN TARIKH PEMERIKSAAN

Keputusan Keputusan TAHUN – TAHUN PENGAWASAN DAN TARIKH PEMERIKSAAN
Keputusan Keputusan
TAHUN:
Keputusan Keputusan
118
LIS 101C
DAFTAR PEMERIKSAAN KONTAK

NAMA PUSAT RAWATAN : NEGERI : BULAN: TAHUN:
JENIS KUSTA YANG

KES INDEKS (PESAKIT) KONTAK TARIKH PEMERIKSAAN BAGI
DIKESAN
Jenis Kusta Jantina Bangsa
)
MB
Tarikh No.
Nama No. K.P Nama Alamat Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5
Diagnosa PB K.P.
Nombor
Cina
India
Lelaki
Melayu
Tahun Lahir
Jenis Kusta
Lain-lain
Pendaftaran
BI MI
Perempuan
Tarikh Diagnosa
ULASAN ( Positif / Negatif

120
SENARAI BORANG DAN
SENARAI BORANG DANLAPORAN
LAPORAN YANG
YANGDIGUNAKAN
DIGUNAKANOLEH
OLEHMAKMAL
MAKMAL
Bil Tanggungjawab No Borang Nama Borang Fungsi

1 Makmal 102A Borang Permohanan Borang maklumat pesakit
Ujian Calitan Kulit
102B Laporan Bulanan Laporan bulanan yang perlu
Pemeriksaan Kulit dihantar secara berkala ke
Bagi Pusat Rawatan Pusat Rawatan/ Klinik
102C Borang Permohonan Dermatologi
Ujian Kusta
121
122
123

124

LIS 201A
LAPORAN PENCAPAIAN PROGRAM KUSTA NEGERI
LAPORAN SUKU TAHUN :

NEGERI :
Bil. Kes kusta

Bil. Kes kusta Masih Dalam Bil. Kes kusta Bilangan Peratus (%) Rawatan Peratus (%)
Bil. di kalangan Bil Kontak
Baru & Rawatan di kalangan Kecacatan Pemeriksaan MDT rawatan
Populasi Kadar Kanak-kanak yang hadir
Negeri/Daerah / Kadar Insiden relapse ( kohort ) Warga Asing Gred 2 Kontak ( WHO) MDT
20__ Prevalen ( 0-14 )
Indikator
( juta )
MB PB MB PB MB PB MB PB MB MB PB MB PB MB PB MB PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

123
125
124
LIS 201B
LAPORAN PENCAPAIAN KOHORT PROGRAM KUSTA
LAPORAN TAHUN :
NEGERI :
Bil terhenti Peratus sempurna

Kohort kes Kohort kes % sempurna Peratusan
Bil kes rawatan terhenti rawatan Mati
MB 20__ Bil kes PB PB 20__ rawatan Mati
Negeri/Daerah/ MB 20__ ( kohort ) rawatan ( kohort )
tamat 20__ tamat
Indikator ( kohort )
rawatan rawatan
MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB
1 2 3 4 5 6 7 8

MALAYSIA
126
LIS 203
LAPORAN BULANAN BAGI KES KES AKTIF SEMUA DAN TINDAKBALAS.
NAMA PUSAT RAWATAN : NEGERI : BULAN: TAHUN:
Kategori Cara Pengesanan Jenis Kes Klasifikasi Regim Rawatan Hasil Rawatan
Multibacillary
Tarikh
Single Gred Tarikh Tarikh
Jangkaan
Bil Nama Umur Alamat Lesion Kecacatan Mula Tamat Ulasan
Tamat
(Y/T) (0/1/2) Rawatan Rawatan
Keturunan
Aktif
Mati
Pasif
WHO
Rawatan
Jantina (L/P)
Kes Baru
Saringan
BI MI
diagnosa)
Sempurna
Kes Indeks
Kes Kontak
Kes Berulang
Warganegara/ BW*
Paucibacillary
Modified MDT
Terhenti Rawatan
Nombor Pengenalan Diri

Kes Dirawat Semula
Pindah Keluar Negara
Masih Dalam Rawatan

Lain-lain (Nyatakan, termasuk tukar

125
127
Annual Request
WORLD HEALTH ORGANIZATION

LEPROSY ELIMINATION PROJECT
GOVERNMENT REQUEST FOR MDT DRUG SUPPLY BY WHO IN 2014
A B C D
MB PATIENTS PB PATIENTS
COUNTRY: ADULT CHILD ADULT CHILD
Total new cases detected in 20__ *
Number of cases registered (latest data) *
* As WHO provides both adult and child blister packs, please provide a breakdown by the type of case. WHO will estimate
your MDT requirements for 201__ based on this latest data and current trends in new case detection in your country. The
new MDT drug supply will normally be shipped by June 20__, and be followed by a further shipment later in the year, if
more is required.
MDT STOCKS (Blister packs) ** MB DRUGS PB DRUGS

ADULT CHILD ADULT CHILD
1
CENTRAL LEVEL STOCKS
2
REGIONAL LEVEL STOCKS
3 DISTRICT LEVEL STOCKS

TOTAL STOCKS - - - -
Ignore any stocks of loose or expired drugs. (A1+A2+A3) (B1+B2+B3) (C1+C2+C3) (D1+D2+D3)
** Please complete this section on MDT stocks as fully as possible, keeping in mind that significant quantities of MDT
blisters may exist at regional and district levels, which if ignored, may result in an oversupply by WHO and consequent
wastage due to expired drugs.
NOTE: This form constitutes an official government request to WHO for the supply of MDT drugs in 20__ and MUST be
submitted along with the Quarterly Report for the period April-June 20__. As part of its ongoing monitoring and evaluation
activities, and its contractual obligations to donors and other partners, WHO or its appointed agents reserve the right to
periodically inspect MDT stocks at country level.
DISTRIBUTION: BY EMAIL TO:

1) WHO HQ (lyonss@who.int) or fax: (+41) 22 791 4777 Signed:
National Programme Manager
2) WHO Country Office
3) National Programme Manager file Date:
SUBMISSION: By second week of August 20__, together with the April-June 20__ Quarterly Report.
Buffer stocks: WHO does not normally supply buffer stocks to countries, as it keeps adequate stocks at its supplier's factory,
stored under optimal conditions
Remarks:
Show details of any stocks within 3 months of expiry, giving quantities and dates.
128

WORLD HEALTH ORGANIZATION QUARTERLY REPORT:
LEPROSY ELIMINATION PROJECT
CH-1211 GENEVA 27 SWITZERLAND. DIRECT FAX: (+41) 22 791 4777 COUNTRY/
STATE:
PATIENTS STILL UNDER TREATMENT AT END OF NEW CASES DETECTED CURED & RELEASED FROM
REGION/STATE OR DURING THIS PERIOD 2 TREATMENT DURING THIS PERIOD
DISTRICT REPORTING PERIOD 1
PROVINCE MB CASES PB CASES MB PB MB PB
ADULT CHILD ADULT CHILD
TOTAL THIS PAGE :
BLISTER STOCK LEVELS * MB ADULT MB CHILD PB ADULT PB CHILD * Date of stock check:
Central level stocks
Regional level stocks
District level stocks
Total blister stocks: - - - -
Notes: Signed: _______________________________
1) All cases still registered for treatment at end of reporting period should be included. National Programme Manager
2) All new cases detected during the reporting period should be included
3) Please return this form with the Annual Request form for a supply of MDT in 2014. Date: _________________
DISTRIBUTION BY EMAIL TO:

1) WHO Country Office 2) WHO HQ to lyonss@who.int or by fax to (+41) 22 791 4777 and 3) National Programme Manager file.
Please use this form as a template for quarterly reports July-September 2013, October-December 2013 and January-March 2014

127
129
A
BIL
Nama Pesakit
NAMA PESAKIT
DAERAH
Sebab tidak di rujuk

TAHUN
DIAGNOSA
NAMA PR1
Masalah penglihatan yg teruk

Lagopthalmus / iridocyclitis /
corneal opacity
JENIS KECACATAN
Senaraikan kes yang tidak dirujuk ke mana-mana jabatan dan sila nyatakan sebab :
Kecacatan fizikal (sila nyatakan)

JKM (utk pendaftaran OKU)
130
Occupational Therapy (bagi
kecacatan fizikal)
Jabatan Opthalmology
BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT , KKM
RUJUKAN YANG DILAKUKAN

Program Kawalan Kusta Kebangsaan
KES G2D (SEMUA KATEGORI) DAN RUJUKAN
Jabatan Ortopedik / Surgeri

Jabatan Kaunseling / Psikiatri
(utk menilai psychosocial)
MaLRA
Jabatan Kebajikan Sosial
(Perubatan)
Lain-lain jabatan
Tiada rujukan dilakukan
(sila tanda yang berkenaan dan
BARU
BERULANG
KATEGORI KES
KES TERHENTI RAWATAN
BORANG LIS-WEL
REFERRAL FORM
LEPROSY CONTROL PROGRAMME, DISEASE CONTROL DIVISION
MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA
All particulars are strictly confidential and will become part of your medical record.
Name: Male DOB: Age
Female
Passport Number &
Nationality:
Address in Country of Origin Address in Malaysia
LEPROSY HISTORY
Full Diagnosis
Onset of Illness Date of Diagnosis
Sign and Symptoms Anesthetic Skin Lesion Lagophalmos Nerve thickening
Deformities over toes/ finger/ noes etc Others pls specify
Lab result for SSS if BI: ( date ) MI: ( date )

available
Is the patient still infectious? Yes No
Name of Treatment Centre
Leprosy Medications: 1. mg
2. mg
3. mg
4. mg
Residential History of Patient for The Last 5 Years
Country Full Address Period Of Stay
TRANSPORTATION DETAILS FROM MALAYSIA

Flight/ Ferry/ etc No. Class Date From To Depart Arrival Seat No.
Contact Information
If you have further questions, please contact the following person who is in charge of the international referral affairs in Disease
Control Division, Ministry of Health
Name
Email
Telephone
Fax
131

Manual Kusta Kebangsaan Edisi 3

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Kusta Kebangsaan Edisi 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROGRAM KAWALAN KUSTA KEBANGSAAN

4 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

Kadar insiden bagi setiap 100,000

Rajah 2: Bilangan kes baharu kusta kanak-kanak di Malaysia

Peratus (%) kes baharu kanak2

BIL. KES BAHARU KANAK-KANAK BIL. SEMUA KES BAHARU %

Rajah 3: Bilangan kes baharu dengan Grade 2 Deformity (G2D)

BIL. KES BARU DGN G2D KADAR G2D

2 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI

Bilangan lesi pada kulit* < 6 lesi > 6 lesi

Ujian calitan torehan kulit Negatif Positif

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 11

Ridley & Borderline Borderline

12 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

Ridley & Borderline Borderline

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 13

Rifampicin Urin berwarna kemerahan, gejala sistem penghadaman, leucopenia,

Dapsone Hemolysis, hepatitis, dermatitis, photosensitive, pruritus, Sindrom

Warna kulit kehitaman, gejala sistem penghadaman (clofazimine

14 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

CARTA ALIR AKTIVITI/ SUSULAN UJIAN SSS/MAKMAL

Perhatikan reaksi lepra dan

Selepas empat (4) minggu

Perhatikan reaksi lepra dan Pastikan FBC, RP, LFT

Perhatikan respon klinikal, Pastikan FBC, RP, LFT

Temujanji 4 Temujanji 4 Selepas enam (6) minggu

Diberi tarikh temujanji kelima

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 15

Selepas tiga (3) bulan

Perhatikan respon klinikal, Pastikan FBC, RP, LFT

Sila rujuk MPK Edisi 3 di m/s SSS untuk multibacillary

16 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

Kerintangan Ofloxacin 400mg* + Ofloxacin 400mg* ATAU

Ofloxacin 400mg* Ofloxacin 400mg*+

Kerintangan terhadap Clrithromycin 500mg Clarithromycin 500mg ATAU

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 17

Tangan dan § Tiada anestesia § Kewujudan anestesia § Kecacatan atau

20 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

15 tahun ke atas 600mg

10-14 tahun 450mg

Kanak-kanak 6-9 tahun

Kanak-kanak <20kg (≥2

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 23

MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA 33

34 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

1. Ketua Unit Kusta Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur &

Pengelola Makmal Kusta Negeri Negeri Sarawak sahaja

Ketua Unit Tibi/ Kusta Negeri Sabah dan Wilayah Persekutuan

Ketua Unit Mycobacteriology Kelantan & Terengganu

Ketua Unit Tibi/ Kusta Johor & Melaka

36 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

1 M. leprae DNA Not Detected

2 M. leprae DNA Detected

40 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

1 Inokulasi Tapak Kaki 1. Dapsone Bacilli fully/ partial resistance

2 Molecular (Cth. 1. Dapsone No mutation gene detected

Nama Kaedah Ujian Harga Makmal

Inokulasi Tapak Kaki Tikus (MFP ~RM 850 - RM1,000

Kaedah Molekular (Cth. LPA/ ~RM200 - RM350

42 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

44 MANUAL PENGURUSAN KUSTA KEBANGSAAN EDISI KETIGA

2. Rekod maklumat bilangan pesakit dan regimen rawatan Pegawai Farmasi

3. Lengkapkan laporan dan borang PF di fasiliti KKM/ fasiliti

5.1 KPF semak laporan dan pastikan baki stok yang