PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASAN AGUNG
Jl.Gunung Lawu No. 288 Pelita, Dasan Agung Baru,Mataram Telp. 0370-
7506359

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :800/ /PKM.DA/ IV / 2023

yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : dr.Fatimah
NIP : 198501272011012015
Jabatan : Kepala Puskesmas Dasan Agung
Dengan ini memberikan kewenanngan kepada :
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
1 NiLuh Padmiyati,A.Md.Far 19720223 199503 Penata Tk-I/ Asisten
2 001 III/d Apoteker
peny.

Sehubungan dengan Kegiatan Pertemuan Perluasan Layanan Kesehatan untuk Test

and Treat di Kota Bogor selama 4 (Empat ) hari dari tanggal 11 April s/d 14 April tahun
2023, maka dengan ini diberikan Pelimpahan Wewenang kepada Ni Luh
Padmiyati,A.Md.Far selaku Asisten Apoteker Penyelia Puskesmas Dasan Agung untuk
melaksanakan tugas dan tupoksinya antara lain :
1. Melaksanakan kegiatan pelayanan Kefarmasian kepada pasien sesuai
dengan SOP yang ada
2. Bertanggung jawab atas kegiatan/pelaksanaan pelaporan LPLPO dan
POR
Demikian surat Pelimpahan Wewenang ini di buat untuk dilaksanakan dengan seksama
dan penuh tanggung jawab

Mataram, 11 April 2023

Kepala Puskesmas,

dr. Fatimah
NIP. 19850127 201101 2 015