FORMULIR MONITORING MEDICATIONS ERROR (ME)

KLINIK PRATAMA SELASIH MEDIKA

Tanggal Temuan : Tanggal Laporan (Jam) :

Jam Temuan : Nama Pasien :

Unit Temuan : No RM :
Nama dan TTD Petugas : Nama DPJP :

JENIS INSIDEN

KONDISI KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN

POTENSIAL NYARIS TIDAK TIDAK
TAHAPAN SENTINEL
CIDERA CIDERA CIDERA DIHARAPKAN
NO KEGIATAN MONITORING MEDICATION ERROR (KPC) (KNC) (KTC) (KTD)

A B C D E F G H I

I Prescribing Error Resep tdk terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca)

Salah/tdak jelas Identitas Dokter Penulis Resep

(Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter)

Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM,

Tanggal lahir (usia))

Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan

Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan

Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat

R/ tidak Ada / salah durasi pemberian obat

Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis

Tidak ada bentuk sediaan

Tidak ada rute pemberian

Tidak ada tanggal permintaan (Resep) Lain :

 Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia

Pasien)

Transcribing Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik

Error
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat
II
Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan

Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat

Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat

Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat

Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat

Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan

Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan

Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat

Lain :

III Dispensing Error Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda)

Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)

\Salah menghitung dosis

Salah jenis pelarut

Salah jumlah pelarut

Obat tidak kompatibel

Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap

Pemberian obat di luar instruksi

Tempat penyimpanan tidak tepat

Obat ada yang kurang (omission)

Obat kadaluarsa / sudah rusak Lain :

 Administrating Salah pasien (termasuk mengantar keruangan yang salah)

Error Salah Obat

Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi

Salah rute pemberian

Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan

secara tidak tepat

Obat tidak diberikan karena lalai (omission)Lain :

No JENIS INSIDEN KATEGORI KETERANGAN

I KPC A Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera

II KNC B Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien

C Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko
III KTC
D Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tapi tdk menimbulkan resiko

Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan resiko (harm) padapasien yang
E
bersifat sementara
IV KTD
Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah sakit disertai cacat yang
F
bersifat sementara

G Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen

Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian (misalnya : anafilaktif,
V SENTINEL H
henti jantung)

I Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien

TINDAK LANJUT: