चेक फार्म (Check Form)

Your Transaction ID is :214941203425

खाद्य एवं रसद विभाग, उत्तर प्रदेश
राशन कार्ड आवेदन शुल्क रु-30

नोट: अभी यह प्रक्रिया अपूर्ण है कृ पया ड्राफ्ट रसीद देख कर समस्त प्रविष्टियों को भली भांति जाँच लें| तत्पश्चात आवेदन को सम्बंधित
अधिकारी को अग्रेषण करें के लिंक से आवेदन को लॉक कर दें तथा फाइनल रसीद प्रिंट कर लें | लॉक करने के पश्चात ही आवेदन पूर्ण
माना जायेगा | बिना लॉक किये आवेदन स्वीकार नहीं किये जायेंगे |

राशनकार्ड हेतु आवेदन पत्र

1. मुखिया का EPIC/VoterID 2. क्षेत्र (नगरीय/ग्रामीण) ग्रामीण

3. मुखिया का नाम(हिन्दी में) प्रीटी देवी 4. मुखिया का नाम(अंग्रेजी में) PRITI DEVI

5. पिता का नाम(हिन्दी में) ठाकु री सिंह 6. पिता का नाम(अंग्रेजी में) THAKURI SINGH

7. पति का नाम(हिन्दी में) महेश पाल सिंह 8. पति का नाम(अंग्रेजी में) MAHESH PAL SINGH

9. माता का नाम(हिन्दी में) सुदामा देवी 10. माता का नाम(अंग्रेजी में) SUDAMA DEVI

11. वर्ग पिछडे वर्ग 12. मोबाईल नं0 85XXXXXX70

13. वर्तमान निवास विवरण (a) मकान सं0- (b) बिल्डिंग / अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर / खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी- GANGOLA (f) वार्ड -

(g) ब्लॉक का नाम- DATAGANJ (h) ग्राम पंचायत का नाम- GANGOLA (i) ग्राम/टाउन का नाम- Gangola

(j) जिला- Budaun (k) पिन कोड- 243635

14. स्थायी निवास विवरण- (a) मकान सं0- (b) बिल्डिंग/अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर/खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी GANGOLA (f) वार्ड -

(g) ब्लॉक का नाम-DATAGANJ (h) ग्राम पंचायत का नाम-GANGOLA (i) ग्राम/टाउन का नाम- Gangola

(j) जिला- Budaun (k) पिन कोड- 243635

15. पेशा/व्यवसाय HOUSE WIFE 16. परिवार की कु ल वार्षिक आय: रुo 64000/-

17. गैस कनेक्शन की स्थिति: उपलब्ध नहीं 18. गैस कनेक्शन का प्रकार:

19. गैस कनेक्शन संख्या- उपलब्ध नहीं 20. गैस एजेंसी का नाम

21. गैस कम्पनी का नाम- 22. जेन्डर- महिला

23. बैंक खाते का विवरण- (a) बैंक का नाम- BANK OF BARODA (b) बैंक शाखा- DATAGANJ (c) IFSC कोड- BAXXXXXXXGA

(d) बैंक खाता संख्या- XXXXXXXXXX1869 24. ई0मेल का पता-

25. कोटेदार का नाम Sangeeta Singh

परिवार का विवरण

सदस्य का नाम(1.हिन्दी/2.अंग्रेजी में) पिता/पति का नाम(3.हिन्दी/4.अंग्रेजी में) 5.सम्बन्ध 6.जन्म तिथि 7.आधार/एनरोलमेंट सं0 8.सदस्य की कु ल

वार्षिक आय

प्रीटी देवी/PRITI DEVI ठाकु री सिंह / THAKURI SINGH स्वयं 01/01/1975 XXXXXXXX5601 64000

महेश पाल सिंह/MAHESH PAL SINGH श्री हरपाल सिंह / SHRI HARPAL SINGH सौहर / पति 20/01/1972 XXXXXXXX6412 0

मोहित सिंह/MOHIT SINGH महेश पाल सिंह / MAHESH PAL SINGH बेटा 16/01/2004 XXXXXXXX9738 0

Total Income 64000

 संलग्नक

1. फ़ोटो 2. बैंक पासबुक के प्रथम प्रष्ठ की फ़ोटो प्रति 3. आधार कार्ड की फ़ोटो प्रति

राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) का विवरण

1. क्या आयकर दाता हैं - नहीं 2. परिवार में चार पहिया वाहन है - नहीं 3. परिवार में ट्रेक्टर है- नहीं 4. परिवार में हारवेस्टर है- नहीं

5 .परिवार में ए0सी0 है - नहीं 6.परिवार में 5KVA या उससे अधिक का 7. परिवार के समस्त सदस्यों के पास कु ल उपलब्ध सिंचित भूमि (एकड़ में)-नहीं

जनरे टर है - नहीं

8. समस्त सदस्यों की वार्षिक आय:-64000.00 9.परिवार के पास कु ल उपलब्ध शस्त्र लाइसेंसों 10(a). भिक्षावृत्ति करने वाले - नहीं 10(b). घरे लू काम-काज करने वाले - नहीं

की संख्या-0

10(c).जूते-चप्पल की मरम्मत करने वाले - नहीं 10(d). फे री लगाने वाले/खोमचे वाले/ रिक्शा 10(e). कु ष्ठ रोग/कैं सर/एड्स से पीड़ित -नहीं 10(f). अनाथ/माता-पिता विहीन बच्चे -नहीं
चालक -नहीं

10(g).स्वच्छकार -नहीं 10(h).दैनिक वेतनभोगी मजदू र यथा - कु ली, 11.भूमिहीन मजदू रों के परिवार - नहीं 12. परित्यक्त महिलाएं -नहीं

पल्लेदार, इत्यादि- नहीं

13. गरीबी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले परिवार (राजस्व विभाग के अद्यावधिक आय प्रमाण-पत्र के आधार पर) - नहीं

14. परिवार जिनका मुखिया निराश्रित महिला, विकलांग अथवा मानसिक रूप से विक्षिप्त व्यक्ति है एवं इस परिवार में कोई अन्य बालिग पुरूष नहीं है। - नहीं

15.आवासहीन परिवार एवं ऐसे परिवार जिनके स्वामित्व में ३० वर्ग मी० क्षेत्रफल तक के ऐसे कच्चे आवास हों जो उनकी निजी भूमि पर हों तथा जिनमे वे स्वयं निवास करते हों -नहीं

16. ट्रांसजेंडर (किन्नर) कम्युनिटी के सदस्य - नहीं