चेक फार्म (Check Form)

Your Transaction ID is
:216040739339
खाद्य एवं रसद विभाग, उत्तर प्रदेश
राशन कार्ड आवेदनकर्ता - शशिशेखर
त्रिपाठी (कें द्र प्रभारी)

नोट: अभी यह प्रक्रिया अपूर्ण है कृ पया ड्राफ्ट रसीद देख कर समस्त प्रविष्टियों को भली भांति जाँच लें| तत्पश्चात आवेदन को
सम्बंधित अधिकारी को अग्रेषण करें के लिंक से आवेदन को लॉक कर दें तथा फाइनल रसीद प्रिंट कर लें | लॉक करने के
पश्चात ही आवेदन पूर्ण माना जायेगा | बिना लॉक किये आवेदन स्वीकार नहीं किये जायेंगे |

राशनकार्ड हेतु आवेदन पत्र

1. मुखिया का EPIC/VoterID 2. क्षेत्र (नगरीय/ग्रामीण) ग्रामीण

3. मुखिया का नाम(हिन्दी में) पुष्पा देवी 4. मुखिया का नाम(अंग्रेजी में) PUSHPA DEVI

5. पिता का नाम(हिन्दी में) हरिराम 6. पिता का नाम(अंग्रेजी में) HARIRAM

7. पति का नाम(हिन्दी में) हरीराम 8. पति का नाम(अंग्रेजी में) HARIRAM

9. माता का नाम(हिन्दी में) विमला देवी 10. माता का नाम(अंग्रेजी में) VIMLA DEVI

11. वर्ग अनुसुचित जाति 12. मोबाईल नं0 84XXXXXX21

13. वर्तमान निवास विवरण (a) मकान सं0-124 (b) बिल्डिंग / अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर / खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी- LALPUR (f) वार्ड -

(g) ब्लॉक का नाम- TALGRAM (h) ग्राम पंचायत का नाम- LALPUR (i) ग्राम/टाउन का नाम- Lalpur

(j) जिला- Kannauj (k) पिन कोड- 209722

14. स्थायी निवास विवरण- (a) मकान सं0-124 (b) बिल्डिंग/अपार्टमेंट/सड़क- (c) सेक्टर/खंड-

(d) लैंडमार्क - (e) मोहल्ला/कॉलोनी LALPUR (f) वार्ड -

(g) ब्लॉक का नाम-TALGRAM (h) ग्राम पंचायत का नाम-LALPUR (i) ग्राम/टाउन का नाम- Lalpur

(j) जिला- Kannauj (k) पिन कोड- 209722

15. पेशा/व्यवसाय UNEMPLOYED 16. परिवार की कु ल वार्षिक आय: रुo 96000/-

17. गैस कनेक्शन की स्थिति: उपलब्ध नहीं 18. गैस कनेक्शन का प्रकार:

19. गैस कनेक्शन संख्या- उपलब्ध नहीं 20. गैस एजेंसी का नाम

21. गैस कम्पनी का नाम- 22. जेन्डर- महिला

23. बैंक खाते का विवरण- (a) बैंक का नाम- SHREYAS GRAMIN (b) बैंक शाखा- SAMDHAN (c) IFSC कोड- BKXXXXXXXGB

BANK

(d) बैंक खाता संख्या- XXXXXXXXXXX1849 24. ई0मेल का पता-

25. कोटेदार का नाम Sanjesh Kumar

परिवार का विवरण

सदस्य का नाम(1.हिन्दी/2.अंग्रेजी में) पिता/पति का नाम(3.हिन्दी/4.अंग्रेजी में) 5.सम्बन्ध 6.जन्म तिथि 7.आधार/एनरोलमेंट सं0 8.सदस्य की कु ल

वार्षिक आय

पुष्पा देवी/PUSHPA DEVI हरिराम / HARIRAM स्वयं 01/01/1977 XXXXXXXX8219 48000

हरीराम/HARIRAM रामचरन / RAMCHARAN सौहर / पति 01/01/1968 XXXXXXXX6216 0

नीलेश/NILESH हरीराम / HARIRAM बेटा 19/10/2003 XXXXXXXX9223 48000

नीतेश/NITESH हरीराम / HARIRAM बेटा 02/06/2006 XXXXXXXX1510 0

Total Income 96000

 संलग्नक

1. फ़ोटो 2. बैंक पासबुक के प्रथम प्रष्ठ की फ़ोटो प्रति 3. आधार कार्ड की फ़ोटो प्रति

राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) का विवरण

1. क्या आयकर दाता हैं - नहीं 2. परिवार में चार पहिया वाहन है - नहीं 3. परिवार में ट्रेक्टर है- नहीं 4. परिवार में हारवेस्टर है- नहीं

5 .परिवार में ए0सी0 है - नहीं 6.परिवार में 5KVA या उससे अधिक का 7. परिवार के समस्त सदस्यों के पास कु ल उपलब्ध सिंचित भूमि (एकड़ में)-नहीं

जनरे टर है - नहीं

8. समस्त सदस्यों की वार्षिक 9.परिवार के पास कु ल उपलब्ध शस्त्र 10(a). भिक्षावृत्ति करने वाले - नहीं 10(b). घरे लू काम-काज करने वाले - हाँ

आय:-96000.00 लाइसेंसों की संख्या-0

10(c).जूते-चप्पल की मरम्मत करने वाले - 10(d). फे री लगाने वाले/खोमचे वाले/ 10(e). कु ष्ठ रोग/कैं सर/एड्स से पीड़ित 10(f). अनाथ/माता-पिता विहीन बच्चे -नहीं

हाँ रिक्शा चालक -नहीं -नहीं

10(g).स्वच्छकार -हाँ 10(h).दैनिक वेतनभोगी मजदू र यथा - 11.भूमिहीन मजदू रों के परिवार - हाँ 12. परित्यक्त महिलाएं -नहीं

कु ली, पल्लेदार, इत्यादि- हाँ

13. गरीबी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले परिवार (राजस्व विभाग के अद्यावधिक आय प्रमाण-पत्र के आधार पर) - हाँ

14. परिवार जिनका मुखिया निराश्रित महिला, विकलांग अथवा मानसिक रूप से विक्षिप्त व्यक्ति है एवं इस परिवार में कोई अन्य बालिग पुरूष नहीं है। - नहीं

15.आवासहीन परिवार एवं ऐसे परिवार जिनके स्वामित्व में ३० वर्ग मी० क्षेत्रफल तक के ऐसे कच्चे आवास हों जो उनकी निजी भूमि पर हों तथा जिनमे वे स्वयं निवास करते हों
-हाँ

16. ट्रांसजेंडर (किन्नर) कम्युनिटी के सदस्य - नहीं