फॉम / Form-I

िपछड़ा वग (अनुसूची-2) का जाित माण प हेतु आवेदन प

कायालय का नाम: अंचल - परब ा, अनुमडं ल - गोगरी, जला - खगिड़या, िबहार
आवेदन प सं या : BCCCO/2021/3484281 आवेदन क ित थ : 18/07/2021

1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online

2. आवेदक का नाम (Name of Applicant) : अमन कुमार पो ार (Aman Kumar Poddar)
3. लंग / Gender : पु ष / Male
4. िपता का नाम (Name of Father) : बासुक पो ार (Basuki Poddar)
5. पित का नाम (Name of Husband) :
6. माता का नाम (Name of Mother) : सुनीता देवी (Sunita Devi)
7. आवेदक का मोबाइल सं या / Mobile No. of Appplicant : 9399348862
8. आवेदक का ईमेल / Email of Applicant : kczrock@gmail.com
9. रा य / State : िबहार / Bihar
10. जला / District : खगिड़या / KHAGARIA
11. अनुमंडल / Sub-Division : गोगरी / GOGRI
12. खंड / Block : परब ा / PARBATTA
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : नयागॉव यादव टोला
14. ाम पंचायत / वाड सं या (Ward No.) : द रयापुर भेलवा / 07
15. डाकघर / Post Office : ज़ोरावरपुर
16. थाना / Police Station : परब ा /Parbatta
17. यवसाय / Business : छा / Student
18. वग / Category : िपछड़ा वग (अनुसूची-2)
19. जाित / Caste (अनु मांक / Serial No.) : Sonar / सोनार (29)
20. उपजाित / Sub-Caste (अनु मांक / Serial No.) :

फॉम / Form-V
वयं शपथ प (जाित माण प हेत)ु
म अमन कुमार पो ार, िपता बासुक पो ार, माता सुनीता देवी, ाम / मोह ा - नयागॉव यादव टोला, ाम पंचायत - द रयापुर भेलवा , वाड सं या - 07, डाकघर -
ज़ोरावरपुर, थाना -परब ा, खंड - परब ा, अनुमंडल - गोगरी, जला - खगिड़या, रा य - िबहार एतद् ारा िन नांिकत शपथ लेता हँ िक: -

म Sonar / सोनार जाित से संबधं रखता हँ जो िपछड़ा वग (अनुसूची -2) के अंतगत आता है |
म मािणत करता हँ िक मेरे ारा दी गई उपरो जानकारी मेरे ान और िव वास के अनुसार स य है और म िपछड़ा वग (अनुसूची -2) के लए आर ण सुिवधा ा
करने हेतु पा ता धारण करता हँ | यिद मेरे ारा दी गई जानकारी अस य / गलत पायी जाती है तो म पूण प से जानता हँ िक इस आवेदन-प के आधार पर िदये गये
माण-प के ारा शै िणक सं थान म लया गया वेश / लोक सेवाओं म ा क गई िनयुि िनर त कर दी जायेगी / िदया जायेगा अथवा इस माण-प के आधार पर
कोई अ य सुिवधा / लाभ ा िकया गया है उससे भी वंिचत िकया जा सकेगा और इस संबध ं म िव ध एवं िनयम के अधीन मेरे िव क जाने वाली कारवाई के लए म
उ रदायी रहँगा |

Reference No: BCCCO/2021/3484281 To View: https://serviceonline.bihar.gov.in//t/UOmXc/676698F9 Token No: 676698F9