फॉम/Form - XV

आय माण प हेतु आवेदन-प

कायालय का नाम: अंचल - शेखोपुरसराय, अनुमड
ं ल - शेखपुरा, जला - शेखपुरा, िबहार
आवेदन प सं या:BICCO/2023/4063788 आवेदन क ित थ:28/06/2023
1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online
2.आवेिदका का नाम (Name of Applicant) : Sadgi Kumari ( Sadgi Kumari )
3. लंग / Gender : ी / Female
4. िपता का नाम (Name of Father ) : Sachidanand Sinha (Sachidanand Sinha)
5. पित का नाम (Name of Husband) :
6. माता का नाम (Name of Mother) : Kumari Beena (Kumari Beena)
7. आवेिदका का मोबाइल सं या / Mobile No. of Applicant : 6205659698
8. आवेिदका का ईमेल / Email of Applicant : sadgikumari236@gmail.com
9. रा य / State : िबहार / BIHAR
10. जला / District : शेखपुरा / SHEIKHPURA
11. अनुमंडल / Sub-Division : शेखपुरा / SHEIKHPURA
12. खंड / Block : शेखोपुरसराय / SHEKHOPUR SARAI
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : Belaw
14. ाम पंचायत (Village Panchayat) / वाड सं या (Ward No.) : 07
15. डाकघर / Post Office : Bealo
16. थाना / Police Station : बरबीघा / Barbigha
17. आवेदन का उ े य / Purpose of Application : Online form submission
18. पेशा / Occupation : छा / Student
19. सरकारी सेवा से आय / Income from Govt. Service : ₹ 0/-
20. कृिष से आय / Income from Agriculture : ₹ 0/-
21. यवसाय से आय / Income from Business : ₹ 0/-
22. अ य ोत से आय / Income from Other Sources : ₹ 50000/-
23. कुल आय (वािषक) / Total income (Annual) : ₹ 50000/-

फॉम/Form - XVII
वयं शपथ-प (आय माण प हेत)ु
म Sadgi Kumari, िपता Sachidanand Sinha, माता Kumari Beena, ाम / मोह ा - Belaw, , वाड सं या - 07, डाकघर - Bealo, थाना - बरबीघा, खंड -
शेखोपुरसराय, अनुमंडल - शेखपुरा, जला - शेखपुरा, रा य - िबहार एवं मेरे प रवार क वािषक आय िन नांिकत है :-

सरकारी सेवा से आय : ₹ 0/-

यवसाय से आय : ₹ 0/-
कृिष से आय : ₹ 0/-
अ य ोत से आय : ₹ 50000/-
कुल आय (वािषक) : ₹ 50000/-

म मािणत करती हँ िक मेरे ारा दी गई उपरो जानकारी मेरे ान और िव वास के अनुसार स य है यिद मेरे ारा दी गई जानकारी अस य / गलत पायी जाती है तो म
पूण प से जानती हँ िक इस आवेदन-प के आधार पर िदये गये माण-प के ारा शै िणक सं थान म लया गया वेश / लोक सेवाओं म ा क गई िनयुि िनर त
कर दी जायेगी / िदया जायेगा अथवा इस माण-प के आधार पर कोई अ य सुिवधा / लाभ ा िकया गया है उससे भी वंिचत िकया जा सकेगा और इस संबध ं म िव ध
एवं िनयम के अधीन मेरे िव क जाने वाली कारवाई के लए म उ रदायी रहँगी|

Reference No: BICCO/2023/4063788 To View: https://serviceonline.bihar.gov.in/officials/t/gl7Wn/C93339C7 Token No: C93339C7