फॉम / Form-I

अ यं त िपछड़ा वग (अनुस ूच ी -1) का जाित माण प हे त ु आवे द न प

कायालय का नाम : अं च ल - हाजीपुर , अनुमं ड ल - हाजीपुर , जला - वै श ाली , िबहार
आवे द न प सं या : BCCCO/2019/38883 आवे द न क ित थ : 20/07/2019

1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online

2. आवेदक का नाम (Name of Applicant) : ी कंु दन कुमार (Kundan Kumar)
3. लं ग / Gender : पु ष / Male
4. िपता का नाम (Name of Father) : ी संज य कुमार संह (Sanjay Kumar Singh)
5. पित का नाम (Name of Husband) :
6. माता का नाम (Name of Mother) : ीमती कािमनी देवी (Kamini Devi)
7. आवेदक का मोबाइल सं या / Mobile No. of Appplicant : 9602864063
8. आवेदक का ईमेल / Email of Applicant : kundankr.kr@gmail.com
9. रा य / State : िबहार / Bihar
10. जला / District : वैशाली / VAISHALI
11. अनुमंडल / Sub-Division : हाजीपुर / HAJIPUR
12. खंड / Block : हाजीपुर / HAJIPUR
13. ाम (Village) / मोह ा (Mohalla) : बरांट ी
14. पंचायत (Panchayat ) / वाड सं या (Ward No.) : अंध रवाड़ा / 07
15. डाकघर / Post Office : BIDUPUR RS
16. थाना / Police Station : राजापाकर थाना /RAJAPAKAR THANA
17. यवसाय / Business : यापार / Business
18. वग / Category : अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची-1)
19. जाित / Caste (अनु मांक / Serial No.) : Chandrabansi (Kahar, Kamkar) / च वंशी(कहार, कमकर) (30)
20. उपजाित / Sub-Caste (अनु मांक / Serial No.) : Kahar / कहार (1)

फ ॉम / Form-V
वयं शपथ प (जाित माण प हे त ु)
म ी कंु दन कुमार, िपता ी संज य कुमार संह, माता ीमती कािमनी देवी, ाम / मोह ा - बरांट ी, पंचायत / वाड - अंध रवाड़ा / 07, डाकघर - BIDUPUR RS, थाना -
राजापाकर थाना, खंड - हाजीपुर, अनुमंडल - हाजीपुर, जला - वैशाली, रा य - िबहार एतद् ारा िन नांिकत शपथ ले ता हँ िक: -

म Chandrabansi (Kahar, Kamkar) / च वंशी(कहार, कमकर) जाित से संबध ं रखता हँ जो अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची -1) के अंतगत आता है |
म मािणत करता हँ िक मेरे ारा दी गई उपरो जानकारी मेरे ान और िव वास के अनुसार स य है और म अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची -1) के लए आर ण सुिवधा ा
करने हेतु पा ता धारण करता हँ | यिद मेरे ारा दी गई जानकारी अस य / गलत पायी जाती है तो म पूण प से जानता हँ िक इस आवेदन-प के आधार पर िदये गये माण-
प के ारा शै िणक सं थान म लया गया वेश / लोक सेवाओं म ा क गई िनयुि िनर त कर दी जायेगी / िदया जायेगा अथवा इस माण-प के आधार पर कोई अ य
सुिवधा / लाभ ा िकया गया है उससे भी वंिचत िकया जा सकेगा और इस संबध ं म िव ध एवं िनयम के अधीन मेरे िव क जाने वाली कारवाई के लए म उ रदायी
रहँगा |

Reference No: BCCCO/2019/38883 To View: http://serviceonline.bihar.gov.in/t/LHN1 Token No: D7F903F8