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खा� एवं रसद िवभाग, उ�र �दे श

रा��ीय खा� सुर�ा अिधिनयम-2013 के अ�ग�त राशनकाड� हे तु आवेदन प�

1. मु�खया का EPIC/VoterID 2. �े� (नगरीय/�ामीण)
3. मु�खया का नाम(िह�ी म�) अ�जुम नाज़ 4. मु�खया का नाम(अं�ेजी म�)
5. िपता का नाम(िह�ी म�) मशकूर बेग 6. िपता का नाम(अं�ेजी म�)
7. पित का नाम(िह�ी म�)  मोह�द अजमल 8. पित का नाम(अं�ेजी म�)
9. वग� िपछडे वग� 10. मोबाईल नं0
13. वत�मान िनवास िववरण (a) मकान सं0-724 (b) िब��ं ग / अपाट� म�ट/सड़क-
(d) ल�डमाक�- (e) मोह�ा/कॉलोनी- MOHALLA QURESHI
(g) �ॉक का नाम- (h) �ाम पंचायत का नाम-
(j) िजला- Amroha (k) िपन कोड- 244221
14. �थायी िनवास िववरण- (a) मकान सं0-724 (b) िब��ं ग/अपाट� म�ट/सड़क-
(d) ल�डमाक�- (e) मोह�ा/कॉलोनी mOHALLA qURESHI
(g) �ॉक का नाम- (h) �ाम पंचायत का नाम-
(j) िजला- Amroha (k) िपन कोड- 244221
15. पेशा/�वसाय HOUSE WIFE 16. प�रवार की कुल वािष�क आय:
17. गैस कने�न की ��थित: उपल� नही ं 18. गैस कने�न का �कार:
19. गैस कने�न सं�ा- उपल� नही ं 20. गैस एज�सी का नाम
21. गैस क�नी का नाम- 22. जे�र-
23. ब�क खाते का िववरण- (a) ब�क का नाम- CANARA BANK (b) ब�क शाखा- AMROHA
(d) ब�क खाता सं�ा- 2147101018242 24. ई0मेल का पता-
25. कोटे दार का नाम Rahul Kumar
प�रवार का िववरण
सद� का नाम(1.िह�ी/2.अं�ेजी म�) िपता/पित का नाम(3.िह�ी/4.अं�ेजी म�) 5.स�� 6.ज� ितिथ 7.

अ�जुम नाज़/ANJUM NAZ मशकूर बेग / MASHKOOR BEG �यं 05/06/1985 28529282
मोह�द अजमल/MOHAMMAD AJMAL मो अफसर / MOHD AFSAR सौहर / पित 22/05/1982 56805374
ज़ुनैरा/ZUNAIRA मौ अजमल / MOHD AJMAL बेटी 05/05/2019 95129935

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संल�क
1. फ़ोटो 2. ब�क पासबुक के �थम �� की फ़ोटो �ित 3. आधार काड� की फ़ोटो �ित

NOT APPLICABLE
रा��ीय खा� सुर�ा अिधिनयम (NFSA) का िववरण
1. �ा आयकर दाता ह� - नही ं 2. प�रवार म� चार पिहया वाहन है - 3.प�रवार म� ए0सी0 है - नही ं 4.प�रवार म� 5KVA या उससे
नही ं अिधक का जनरे टर है - नही ं
7. सम� सद�ों की वािष�क 8. श� लाइस�सों की सं�ा-0 9. a. िभ�ावृि� करने वाले - नही ं 9. b. घरे लू काम-काज करने वाले -
आय:-84000 नही ं
9.c.जूते-च�ल की मर�त करने 9. d. फेरी लगाने वाले/खोमचे 1. e. कु� रोग/क�सर/एड् स से 9. f. अनाथ/माता-िपता िवहीन ब�े
वाले - नही ं वाले/ �र�ा चालक -नही ं पीिड़त -नही ं -नही ं
9. g. कचरा ढोने वाले/��कार 9. h. प�र�� मिहलाएं -नही ं 15. आवासहीन प�रवार -नही ं 16.�ा प�रवार म� ऐसे आवास म�
-नही ं रहते ह� िजसकी छत प�ी न हो
-नही ं
5. �ा प�रवार के पास 100 वग� मी0 से अिधक का �अिज�त �ॉट या उस पर �िनिम�त मकान अथवा 100 वग� मी0 से अिधक कारपेट ए�रया
का आवासीय �ैट है -नही ं
6. �ा प�रवार के �ािम� म� 80 वग� मी0 या उससे अिधक कारपेट ए�रया का �वसाियक �थान है - नही ं
11. �ा अ0जा/अ0ज0जा0 एवं त��ात् अ� वग� के भूिमहीन मजदू रों के प�रवार िजनके मु�खया दै िनक वेतनभोगी मजदू र यथा - कुली,
प�ेदार, इ�ािद ह� ।- हाँ
13. गरीबी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले प�रवार (राज� िवभाग के अ�ाविधक आय �माण-प� के आधार पर) - नही ं
14. प�रवार िजनका मु�खया िनराि�त मिहला, िवकलांग अथवा मानिसक �प से िवि�� ��� है एवं इस प�रवार म� कोई अ� बािलग पु�ष
नही ं है । - नही ं
17. ट� ांसज�डर (िक�र) क�ुिनटी के सद� - नही ं

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