10/12/2019 Summary Report

दशमो र छा वृि व शु ितपूित (नवीन) हे तु ऑनलाइन आवेदन प का िववरण स - 2019-20

(िश ण सं थान म जमा करने हे तु)
छाप तारीख:-12/10/2019
रिज े शन िववरण
जनपद का नाम: BARABANKI
िश ण सं थान का नाम : GRAMANCHAL M.V. HAIDARGARH BBK
रिज े शन सं ा: 460070101901081
छा / छा ा का नाम: SHIVAM SINGH
िपता / पित का नाम: JAG PRASAD
माता का नाम: RAJKUMARI
धम: Hindu

अ िपछड़ा वग (अ सं क िपछड़े वग को
वग/जाित समूह:
छोड़कर)

ज ितिथ: 17/11/1999
िलंग: MALE
मोबाइल, दू रभाष नं0: XXXXXX7445 ,
ईमेल mrshivamsingh1999@gmail.com
हाई ू ल बोड UP BOARD हाई ू ल उ ीण करने का वष 2014
हा◌इ ू ल बोड का िव िव ालय/सँ था का नाम व पता, BAL GUIDE I C COLLEGE
1415620
अनु मां क जहाँ से हाई ू ल उ ीण की हो GOSAINGANJ

शै िणक िववरण
1-पा म का नाम: MASTER OF COMMERCE
2-पा म का ां च: MASTER OF COMMERCE

3-पा म का कार: 4-क ा का वष एवं अविध: 1,2

िव पोिषत
5- वेश लेटरल(Lateral) इं टी के आधार पर है NO 6-आवासीय / िदवा छा : िदवा छा
7-हाई ू ल का ा ां क 471 8-हाई ू ल का पूणाक : 600

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9-पा म के थम वष म वेश ितिथ: 06/08/2019 10-पा म के वतमान स म 06/08/2019

वेश ितिथ:
DR RAM MANOHAR LOHIYA
11-िव िव ालय/बोड म पंजीयन मां क 42282 12-िव िव ालय/बोड का नाम:
AWADH UNIVERSITY
13- ा वसाियक पा म म वेश क ा 12 के अंको/
NO 14-पा म की पा ता:
मे रट के अ◌ाधार पर अ◌ा है :
(i)-इं टर अनु मां क: (ii)-इं टर का बोड:
(iii)-इं टर का ा ां क: 0 (iv)-इं टर का पूणाक: 0
(v)-इं टर उ ीण करने का वष:
16-AKTU कॉउं िसिलंग
15- ा वेश AKTU की कॉउं िसिलंग से अ◌ा है NO
रिज े शन नंबर/ अनु मां क
17-AKTU कॉउं िसिलंग वष

िनजी िववरण
18-उप जाित: KURMI
VILL RAMDASPUR POST HASNAPUR DIST LUCKNOW - VILL RAMDASPUR POST
19-आवासीय थायी पता:
HASNAPUR DIST LUCKNOW
VILL RAMDASPUR POST HASNAPUR DIST LUCKNOW -VILL RAMDASPUR POST
20-प वहार का पता:
HASNAPUR DIST LUCKNOW
21-िवकलां गता कार (यिद
िवकलां ग हो):
22(i)-िवकलां गता % 22(ii)-िवकलां गता भ ा( 0 म):

जाित एवं आय िववरण

23-जाित माणप मां क 270431300013 24-जाित माणप जारी करने की ितिथ: 13/02/2013
25-जाित माण प आवेदन फाम सं ा: 27003130000046
26-छा / छा ा के प रवार की सभी ोतों से आय ( 0): वािषक60000 27-आय माणप . 274191006608
28-आय माणप जारी करने की ितिथ: 22/06/2019 29-आय माण प आवेदन फाम सं ा: 191570010073368

बक िववरण
30-बक का नाम: UNION BANK OF INDIA 31-जनपद का नाम: Barabanki
31- ां च का नाम: HAIDERGARH 32-बक खाता सं0: XXXXXXXXXXX8257
33-आई०ऍफ़०एस० कोड: UBIN0569119 34-बक खाते का नाम: SHIVAM SINGH

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10/12/2019 Summary Report

शु स ंिधत िववरण
35(i)-अनुमोिदत वािषक नान रफ े िबल अिनवाय शु : 8500
35(iii)-वािषक नान रफ े िबल अिनवाय शु म से छा ारा आनलाइन आवेदन 35(iv)-छा /छा ा ारा कॉलेज म जमा िकये गये
8000 038
के समय तक िश ण सं था म जमा िकया गया शु की धनरािश ( 0 म): शु की रसीद सं ा:
35(vi)-अवशेष वािषक नान रफ े िबल अिनवाय
35(v)-छा ारा जमा शु की रसीद िदनां क: 06/07/2019 शु जो छा ारा जमा िकया जाना शेष है ( 0 500
म):

गत वष का िववरण
36-गत वष म ा छा वृि की धनरािश:
(क)-अनुर ण भ ा ( 0): 3500 (ख)-शु ् ( 0): 4150
37(i)-गत वष का परी ाफल: PASS 37(ii)-गत वष की परी ा णाली: वािषक परी ा णाली
37(iii)-गत वष की अंक णाली: वािषक परी ा अंक णाली सं था ारा अंिकत पूणाक
37(iv)-गत वष का पूणाक 800.00 37(v)-गत वष का ा ां क 456.00
37(vi)-गत वष का ितशत 57.00 37(vii)-िश ण सं थान का नाम SHRI JAI NARAYAN P G COLLEGE

घोषणा प D17226D890F38A2064592B4A671BC8E1

मै ए द ारा यह घोषणा करता / करती हॅू िक उपरो त िवि यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है , मुझे िकसी अ य ोत से दू सरी छा वृि ा त नहीं हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हॅू । यिद सेवारत हॅू
तो मेरी व मेरे माता-िपता अथवा अिभभावक की कूल वािषक आय 0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये 0- 2.50 लाख से कम) है । मेरे माता-िपता ारा आयकर िवभाग म वािषक
िववरणी दा खल नही िकया गया है । मैने इस सं था के अित र त िश ा स म अ य कही वेश नही िलया है । मै सं थान के शैि क िनदशों एवं छा वृि एवं शु क ितपूित हे तु िनधा रत यूनतम उप थित 75 ितशत
का समुिचत अनुपालन क ं गा / क गी ।
आवेदन प म दी गयी कोई सूचना एवं संल न िनवास व आय माणप के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािषक आय 0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये 0- 2.50 लाख) से अिधक
होगी व अ य अिभलेख गलत पाये जाय तो छा वृि एवं शु क ितपूित की धनरािश 18 ितशत वािषक याज सिहत वापस कर दू ं गा / दू ं गी। यिद ऐसा करने म मै असफल होता / होती हॅू तो िवभाग मुझे ा त धनरािश
को राज व दे यों की भां ित वसूली करने हे तु एवं मेरे िव िविधक कायवाही हे तु वतं होगा।

िदनां क : ................................ थां न : .................................

माता/िपता के ह ा र/अंगूठा िनशान छा /छा ा के ह ा र
(माता/िपता की मृ ु की दशा म अिभभावक)

ा रसीद-स -2019-20  - वग - अ िपछड़ा वग (अ सं क िपछड़े वग को छोड़कर)

प रिश ट– ‘ च ‘
रिज े शन सं ा:- 460070101901081
D17226D890F38A2064592B4A671BC8E1

दशमो तर छा वृि एवं शु क ितपूित हे तु आवेदन प की ा रसीद

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10/12/2019 Summary Report

ी/ ीमती/कु0/ SHIVAM SINGH पु /पु ी/प नी ी JAG PRASAD

संसथान GRAMANCHAL M.V. HAIDARGARH BBK पा म MASTER OF COMMERCE
से दशमो तर छा वृि एवं शु क ितपूित हे तु आवेदन प के साथ िन न अिभलेखों की मूल/ व- मािणत ितयां ा त िकया गया।
(शै िणक सं था के कायालय ारा जां च कर िटक िकया जाय)
  1- आवेदक के माता/िपता /अिभभावक के आय माण प की छाया ित (िनधा रत ा प पर) ।
  2- आवेदक के जाित माण प की छाया ित (िनधा रत ा प पर) ।
  3- सं था म जमा की गयीर शु क के माण व प रसीद की छाया ित। अनुसूिचत जाित एवं जनजाित के िलये आव यक नहीं
।
  4- यिद दो क ाओं के बीच गैप हो तो तद् आशय का व मािणत शपथ प ।
  5- यिद छा हा टल म आवािसत है तो हा टल ारा दान की गयी शु क की रसीद/ माण प की ित ।
  6- आवेदक के बक खाता के पासबुक की छाया ित िजस पर खाता सं या एवं आई0एफ0एस0 कोड अंिकत है ।
  7. हाई कूल के अंक प / माण प की छाया ित।
  8. िपछली परी ा उ तीण करने का माण प ।
1. अंक प की छाया ित।
2. माण प की छाया ित।
(आवेदन प ा त करने वाले शैि क सं था के अिधकारी/कमचारी के ह ता र)
नाम:
पदनाम:
िदनांक:
सं था की मुहर सिहत।

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