Summary Report https://scholarship.up.gov.in/PrematricStudents/FinalPrintPrematric.as...

छा�/छा�ा �ारा पूव�दशम (नवीन) छा�वृि� क�ा 9-10 हे तु ऑनलाइन आवेदन प� का िववरण स� -2021-22
(िश�ण सं�थान म� जमा करने हे तु)
छाप तारीख:- 15/10/2021
1- िजला PILIBHIT िजला िपछड़ा वग� क�ाण अिधकारी
2- िश�ण सं�थान V.A.B.Z.P. GIRLS INTER COLLEGE TOWN PILIBHIT (MB)

3- रिज�� े शन सं�ा: 210038291100102

4-धम�: HINDU

5- वग�/जाित समूह : अ� िपछड़ा वग� (अ� सं�क िपछड़े वग� को छोड़कर)

6- छा� / छा�ा का नाम: JYOTI VERMA

7- िपता का नाम: MAKHAN LAL

8- माता का नाम: SOMVATI

9-िलंग: FEMALE 10- ज�ितिथ: 10/06/2006

11-क�ा-8 उ�ीण� करने का वष� 2019
12: क�ा-8 म� अ�यन करने वाले िव�ालय का नाम : U. P. S. KAINCH MARAURI
14-मोबाइल एवं दू रभाष
13-ईमेल karan70558@gmail.com XXXXXX3169 ,
नं0:
15-पता: VILLAGE NAVDIYA GHISI POST PILIBHIT -
16-गत वष� का
PROMOTED WITH MARKS 17-पूणा� क-600 18-�ा�ां क- 336
परी�ाफल:
19- छा� / छा�ा के माता/िपता/अिभभावक की सभी �ोतों से वािष�क आय (�0 म�): 48000
21-जाित �माण जारी करने
20-उप जाित: LODHI RAJPUT 31/08/2021
का िदनां क
22-जाित �माण प� धारक
कु0 �योित वमा�
का नाम
23: जाित �माण प� 24-जाित �माणप�
211510030076780 211213014086
आवेदन फाम� सं�ा �मां क:
25: आय �माण प�
191510010017188 26-आय �माणप� �मां क: 211191003837
आवेदन फाम� सं�ा
27-आय �माण प� जारी 28-आय �माण प� म�
19/03/2019 �ी माखन लाल
करने की ितिथ छा�/छा�ा का अंिकत नाम
29-छा� / छा�ा का खाता
XXXXXXXXXXX1579 30-ब�क का नाम: BANK OF INDIA
सं0:
32-छा�/छा�ा का ब�क
31-�ां च का नाम: PILIBHIT JYOTI VERMA
खाता म� अंिकत नाम
33-जनपद (जहाँ
PILIBHIT
छा�/छा�ा का खाता है )
34-आई०ऍफ़०एस० कोड: BKID0006831
35(क)-क�ा िजसमे 35(ख)-क�ा म� �वेश
10 15/04/2021
अ�यनरत ह� : ितिथ:
36-बोड� का पंजीयन
5010 37- बोड� का नाम: UP BOARD
�मां क
38-:ट� ां सफर सिट� िफकेट 39:ट� ां सफर सिट� िफकेट का
नंबर िदनां क
V A B Z P B INTER COLLEGE
40:िवगत �ूल का नाम TANAKPUR ROAD PILIBHIT 41:िपन कोड 262001

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Summary Report https://scholarship.up.gov.in/PrematricStudents/FinalPrintPrematric.as...

घोषणा प� 5E0B35C899DAC4B2BEF127DBE0A3AF94
मै ए�द�ारा यह घोषणा करता / करती हॅू िक उपरो�त �िवि�यां / सूचनाएं सही है व मेरे �ारा ही भरी गयी है , मुझे िकसी अ�य �ोत से दू सरी छा�वृि� �ा�त नहीं हो रही है तथा म� कही भी सेवारत नही हॅू । यिद सेवारत हॅू
तो मेरी व मेरे माता-िपता अथवा अिभभावक की कूल वािष�क आय �0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये �0- 2.50 लाख से कम) है । मेरे माता-िपता �ारा आयकर िवभाग म� वािष�क
िववरणी दा�खल नही िकया गया है । मैने इस सं�था के अित�र�त िश�ा स� म� अ�य� कही �वेश नही िलया है । मै सं�थान के शैि�क िनद� शों एवं छा�वृि� एवं शु�क �ितपूित� हे तु िनधा� �रत �यूनतम उप��थित 75 �ितशत
का समुिचत अनुपालन क� ं गा / क�गी ।
आवेदन प� म� दी गयी कोई सूचना एवं संल�न िनवास व आय �माणप� के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािष�क आय �0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये �0- 2.50 लाख) से अिधक
होगी व अ�य अिभलेख गलत पाये जाय� तो छा�वृि� एवं शु�क �ितपूित� की धनरािश द�ा�क वािष�क �याज सिहत वापस कर दू ं गा / दू ं गी। यिद ऐसा करने म� मै असफल होता / होती हॅू तो िवभाग मुझे �ा�त धनरािश को
राज�व दे यों की भां ित वसूली करने हे तु एवं मेरे िव�� िविधक काय�वाही हे तु �वतं� होगा।
मेरे माता-िपता / अिभभावक �ारा मेरे आधार नंबर का �योग छा�वृि� योजना म� करने हे तु एवं आधार जनसां ��की �माणीकरण (Aadhar Demographic Authentication) �ि�या म� मेरे आधार नंबर, नाम व
ज�ितिथ का �योग करने हे तु सहमित दी गयी है ।

िदनां क : ................................ �थां न : .................................

माता/िपता/अिभभावक के ह�ा�र/अंगूठा िनशान छा�/छा�ा के ह�ा�र

�ा�� रसीद-स�-2021-22  - वग� - अ� िपछड़ा वग� (अ� सं�क िपछड़े वग� को छोड़कर)
प�रिश�ट– ‘ च ‘
रिज��े शन सं�ा:- 210038291100102
5E0B35C899DAC4B2BEF127DBE0A3AF94
पूव�दशम छा�वृि� क�ा 9-10 (नवीन) हे तु आवेदन प� की �ा�� रसीद
�ी/�ीमती/कु0/ JYOTI VERMA पु� /पु�ी/प�नी �ी MAKHAN LAL
संसथान V.A.B.Z.P. GIRLS INTER COLLEGE TOWN PILIBHIT (MB) पा��म 10
से पूव�दशम छा�वृि� क�ा 9-10 (नवीन) हे तु आवेदन प� के साथ िन�न अिभलेखों की मूल/�व-�मािणत �ितयां �ा�त िकया गया।
(शै�िणक सं�था के काया� लय �ारा जां च कर िटक िकया जाय)
  1- आवेदक के माता/िपता /अिभभावक के आय �माण प� की छाया�ित (िनधा� �रत �ा�प पर) ।
  2- आवेदक के जाित �माण प� की छाया�ित (िनधा� �रत �ा�प पर) ।
  3- सं�था म� जमा की गयीर शु�क के �माण �व�प रसीद की छाया�ित। अनुसूिचत जाित एवं जनजाित के िलये आव�यक नहीं ।
  4- यिद दो क�ाओं के बीच गैप हो तो तद् आशय का �व�मािणत शपथ प� ।
  5- यिद छा� हा�टल म� आवािसत है तो हा�टल �ारा �दान की गयी शु�क की रसीद/�माण प� की �ित ।
  6- आवेदक के ब�क खाता के पासबुक की छाया�ित िजस पर खाता सं�या एवं आई0एफ0एस0 कोड अंिकत है ।
  7. हाई�कूल के अंक प�/�माण प� की छाया�ित।
  8. िपछली परी�ा उ�तीण� करने का �माण प�।
1. अंक प� की छाया�ित।
2. �माण प� की छाया�ित।
(आवेदन प� �ा�त करने वाले शैि�क सं�था के अिधकारी/कम�चारी के ह�ता�र)
नाम:
पदनाम:
िदनांक:
सं�था की मुहर सिहत।

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