Summary Report https://scholarship.up.gov.in/PrematricStudents/FinalPrintPrematric.as...

छा�/छा�ा �ारा पूव�दशम (नवीन) छा�वृि� पूव�दशम(क�ा 9-10) हे तु ऑनलाइन आवेदन प� का िववरण स� -(2022-23)
(िश�ण सं�थान म� जमा करने हे तु)
छाप तारीख:- 09/09/2022
1- िजला PILIBHIT िजला िपछड़ा वग� क�ाण अिधकारी
2- िश�ण सं�थान C.L.B.P.S.V.M. INTER COLLEGE PILIBHIT TOWN PILIBHIT (MB)

3- रिज�� े शन सं�ा: 210036291200238

4-धम�: HINDU

5- वग�/जाित समूह : अ� िपछड़ा वग� (अ� सं�क िपछड़े वग� को छोड़कर)

6- छा� / छा�ा का नाम: ASHWANI

7- िपता का नाम: SANJAY DUTT VERMA

8- माता का नाम: SEETA DEVI

9-िलंग: MALE 10- ज�ितिथ: 19/10/2008

11-क�ा-8 उ�ीण� करने का वष� 2021
12: क�ा-8 म� अ�यन करने वाले िव�ालय का नाम : G.S.S. MEMORIAL JUNIOR HIGH SCHOOL
14-मोबाइल एवं दू रभाष
13-ईमेल KARAN70558@GMAIL.COM XXXXXX9326 ,
नं0:
15-पता: VILLAGE NAVDIYA GHISI POST PILIBHIT -
16-राशनकाड�
सं�ा/प�रवार आई०डी०:
17-गत वष� का परी�ाफल: PASS 18-पूणा� क-800 19-�ा�ां क- 639
20- छा� / छा�ा के माता/िपता/अिभभावक की सभी �ोतों से वािष�क आय (�0 म�): 50400
22-जाित �माण जारी करने
21-उप जाित: LODHI RAJPUT 29/07/2022
का िदनां क
23-जाित �माण प� धारक
अ�नी
का नाम
24: जाित �माण प�
221510030035413 25-जाित �माणप� �मां क: 211223008492
आवेदन फाम� सं�ा
26: आय �माण प�
221510010068795 27-आय �माणप� �मां क: 211221014906
आवेदन फाम� सं�ा
28-आय �माण प� जारी 29-आय �माण प� म�
29/07/2022 संजय द� वमा�
करने की ितिथ छा�/छा�ा का अंिकत नाम
30-छा� / छा�ा का खाता
XXXXXXXXXX4767 31-ब�क का नाम: BANK OF BARODA
सं0:
33-छा�/छा�ा का ब�क
32-�ां च का नाम: PILIBHIT ASHWANI
खाता म� अंिकत नाम
34-जनपद (जहाँ
PILIBHIT
छा�/छा�ा का खाता है )
35-आई०ऍफ़०एस० कोड: BARB0PILIBH
36(क)-क�ा िजसमे
9 37(ख)-क�ा म� �वेश ितिथ: 10/06/2022
अ�यनरत ह� :

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Summary Report https://scholarship.up.gov.in/PrematricStudents/FinalPrintPrematric.as...

38-बोड� का पंजीयन
39- बोड� का नाम: UP BOARD
�मां क
40-:ट� ां सफर सिट� िफकेट 41:ट� ां सफर सिट� िफकेट का
नंबर िदनां क
42:िवगत �ूल का नाम g.s.s memorial junior high school 43:िपन कोड 262001
घोषणा प� A12182B6A025F7C9E939EEBD4A201CA7
मै ए�द�ारा यह घोषणा करता / करती हॅू िक उपरो�त �िवि�यां / सूचनाएं सही है व मेरे �ारा ही भरी गयी है , मुझे िकसी अ�य �ोत से दू सरी छा�वृि� �ा�त नहीं हो रही है तथा म� कही भी सेवारत नही हॅू । यिद सेवारत हॅू
तो मेरी व मेरे माता-िपता अथवा अिभभावक की कूल वािष�क आय �0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये �0- 2.50 लाख से कम) है । मेरे माता-िपता �ारा आयकर िवभाग म� वािष�क
िववरणी दा�खल नही िकया गया है । मैने इस सं�था के अित�र�त िश�ा स� म� अ�य� कही �वेश नही िलया है । मै सं�थान के शैि�क िनद� शों एवं छा�वृि� एवं शु�क �ितपूित� हे तु िनधा� �रत �यूनतम उप��थित 75 �ितशत
का समुिचत अनुपालन क� ं गा / क�गी ।
आवेदन प� म� दी गयी कोई सूचना एवं संल�न िनवास व आय �माणप� के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािष�क आय �0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये �0- 2.50 लाख) से अिधक
होगी व अ�य अिभलेख गलत पाये जाय� तो छा�वृि� एवं शु�क �ितपूित� की धनरािश द�ा�क वािष�क �याज सिहत वापस कर दू ं गा / दू ं गी। यिद ऐसा करने म� मै असफल होता / होती हॅू तो िवभाग मुझे �ा�त धनरािश को
राज�व दे यों की भां ित वसूली करने हे तु एवं मेरे िव�� िविधक काय�वाही हे तु �वतं� होगा।
मेरे माता-िपता / अिभभावक �ारा मेरे आधार नंबर का �योग छा�वृि� योजना म� करने हे तु एवं आधार जनसां ��की �माणीकरण (Aadhar Demographic Authentication) �ि�या म� मेरे आधार नंबर, नाम व
ज�ितिथ का �योग करने हे तु सहमित दी गयी है ।

िदनां क : ................................ �थां न : .................................

माता/िपता/अिभभावक के ह�ा�र/अंगूठा िनशान छा�/छा�ा के ह�ा�र

�ा�� रसीद-स�-(2022-23)  - वग� - अ� िपछड़ा वग� (अ� सं�क िपछड़े वग� को छोड़कर)
प�रिश�ट– ‘ च ‘
रिज��े शन सं�ा:- 210036291200238
A12182B6A025F7C9E939EEBD4A201CA7
पूव�दशम छा�वृि� पूव�दशम(क�ा 9-10) (नवीन) हे तु आवेदन प� की �ा�� रसीद
�ी/�ीमती/कु0/ ASHWANI पु� /पु�ी/प�नी �ी SANJAY DUTT VERMA
संसथान C.L.B.P.S.V.M. INTER COLLEGE PILIBHIT TOWN PILIBHIT (MB) पा��म 9
से पूव�दशम छा�वृि� पूव�दशम(क�ा 9-10) (नवीन) हे तु आवेदन प� के साथ िन�न अिभलेखों की मूल/�व-�मािणत �ितयां �ा�त िकया
गया।
(शै�िणक सं�था के काया� लय �ारा जां च कर िटक िकया जाय)
  1- आवेदक के माता/िपता /अिभभावक के आय �माण प� की छाया�ित (िनधा� �रत �ा�प पर) ।
2- आवेदक के जाित �माण प� की छाया�ित (िनधा� �रत �ा�प पर) ।
  3- सं�था म� जमा की गयीर शु�क के �माण �व�प रसीद की छाया�ित। अनुसूिचत जाित एवं जनजाित के िलये आव�यक नहीं ।
  4- यिद दो क�ाओं के बीच गैप हो तो तद् आशय का �व�मािणत शपथ प� ।
  5- यिद छा� हा�टल म� आवािसत है तो हा�टल �ारा �दान की गयी शु�क की रसीद/�माण प� की �ित ।
  6- आवेदक के ब�क खाता के पासबुक की छाया�ित िजस पर खाता सं�या एवं आई0एफ0एस0 कोड अंिकत है ।
  7. हाई�कूल के अंक प�/�माण प� की छाया�ित।
  8. िपछली परी�ा उ�तीण� करने का �माण प�।
1. अंक प� की छाया�ित।
2. �माण प� की छाया�ित।
(आवेदन प� �ा�त करने वाले शैि�क सं�था के अिधकारी/कम�चारी के ह�ता�र)
नाम:
पदनाम:
िदनांक:
सं�था की मुहर सिहत।

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