(आईओसी/बीपीसी/एचपीसी) धानमं ी उ वला योजना

उ वला केवाईसी ए ल केशन

(बड़े अ र म काल याह से भरा जाए। सभी फ़ ड अ नवाय ह)
उपभो ता ववरण वासी : हाँ नह ं
ए) आवेदक का नाम सु ी/ ीमती (आधार के अनस
ु ार) बी) ज म क तार ख
अपना फोटो यहां चपकाएं
1 पहला नाम D D M M Y Y Y Y
2 म य नाम
3 उपनाम
4 आधार
5 मोबाईल
अनस
ु ू चत अनस
ु ू चत
जा त अ य
जा त जनजा त
बी) एलपीजी कने शन के लए पता/संपक जानकार

1 पते का माण (POA) ेणी कोड* P O A मोबाईल

2 मकान/ लैट #, नाम तल क्
3 आवास प रसर/भवन लडमाक
4 गल /सड़क का नाम े /डाकघर का नाम
5 शहर/ क बा पन कोड
6 ाम/पंचायत
7 लॉक/उप िजला ईमेल आईडी @
8 िज़ला
9 रा य

राशन काड/आवेदक के अलावा प रवार के सद य को मा णत करने वाले कसी अ य रा य व श ट द तावेज़ के अनस

ु ार 18 वष से अ धक आयु के सभी घरे लू सद य का ववरण (साझी रसोई वाल एक आवासीय इकाई
सी)
व-घोषणा (केवल वासी के मामले म)
म एक साथ रहने वाले लोग शा मल ह)/

लंग(M/F)
आवेदक के साथ आधार का उपयोग करने क
नो नाम आधार सं या (आधार काड क त संल न कर)
संबंध सहम त के लए ह ता र

1
2
3
4
5
6

इ) मेरे बक खाते का ववरण (पासबुक/बक टे टमट/र द चेक क त संल न कर िजस पर खाताधारक का नाम, खाता सं या और आईएफएससी कोड छपा हो) #

1 बक खाते म नाम

2 बक का नाम
3 शाखा का नाम 4. आईएफएससी कोड
5 बक खाता सं या

इ)
राशन काड/प रवार के सद य के ववरण को मा णत करने वाला कोई अ य रा य व श ट द तावेज़/ वयं घोषणा ( वा सय के मामले म)(राशन काड/रा य व श ट द तावेज़/अनुल नक I क एक त संल न कर ( वा सय के
मामले म)
1 जार कता रा य
राशन काड सं या/रा य व श ट द तावेज़
2
सं या
एफ) केवाईसी के साथ संल न लाभाथ वारा व धवत ह ता रत 14 सू ी घोषणा हाँ नह ं
जी) वासी माणीकरण (अनुल नक I) हाँ नह ं
उपकरण चयन (उपयु त बॉ स/बॉ स पर नशान लगाएं)
1 वां छत एलपीजी सलडर का कार (वां छत उपकरण का चयन कर) 5 कलो का सलडर 14.2 कलो का सलडर
2 बनर का कार 1 - बनर 2 - बनर
* पीओए द तावेज क सूची
धानमं ी उ वला योजना का ववरण आधार (यूआईडी)-POA01 श लाइसस-पीओए14
a) धानमं ी उ वला योजना के तहत गर बी रे खा से नीचे (बीपीएल) प रवार क म हलाओं को तेल वपणन पासपोट-POA02 एसएसएलसी पु तक िजसम फोटो ाफ शा मल है -POA15 एनआरईजीएस
पासबुक/बक ववरण.-POA03 जॉब काड-पीओए16 वतं ता सेनानी काड-पीओए17 भामाशाह काड/जन
कंप नय (ओएमसी) वारा मु त एलपीजी कने शन दान कए जाते ह।
राशन काड/एनएफएस काड POA04
बी)यह योजना स ल डर , ेशर रे गुलटर क सुर ा जमा लागत घरे लू गैस उपभोकता काड (डी जी सी ), सुर ा आधार काड-पीओए18
ाइ वंग लाइसस-POA05
हॉज़ तथा थापना व शास नक भार क लागत को कवर करने के लए सहायता पदान करना है / लाभाथ कसान पासबुक-POA19
वोटर आईडी-POA06
पंजीकृत प टा/ ब / कराया समझौता-POA20
को हॉट लेट और पहल एलपीजी र फल भी द जाएगी। पासबुक/डाकघर खाता ववरण- POA07
जल बल ( पछले 3 माह म जार )-POA08 डाक वभाग ने जार कया फोटोयु त पता काड-पीओए21
ग) आपके प रसर म पीडीएस एलपीजी कने शन क गैर-मौजूदगी के सफल स यापन और पुि ट पर, लागू
बजल बल ( पछले 3 मह न म जार )-POA09 रा य सरकार ने जार कया फोटो यु त जा त एवं नवास माण प -
नयम और शत के अधीन आपको एलपीजी कने शन जार कया जा सकता है ।
संप कर रसीद ( पछले 1 वष म जार )-POA10 पीओए22
बीमा पॉ लसी-पीओए11 रा य/क शा सत दे श सरकार / शासन वारा जार वकलांग च क सा
बक वारा जार फोटो स हत लेटरहेड पर ह ता रत प -POA12 माणप या वकलांगता आईडी काड-POA23
फोटो पहचान प िजसम पता शा मल हो/ कसी मा यता ा त शै णक सं थान सरकार वारा जार ववाह माणप िजसम पता शा मल है -पीओए24 व-
वारा जार फोटो यु त ह ता रत प -POA13
घोषणा (केवल वा सय के लए)पीओए25
 य एलपीजी वतरक,
म ________________________________________________________________________________________ का बेटा/बेट /प नी/____________ आयु __________वष, नवासी
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________ अपने नाम पर घरे लू एलपीजी कने शन लेने क
इ छा रखता हूं और न नानुसार पुि ट करता हूं:-

ए) म यहां पुि ट करता हूं क, इस फॉम म द गई जानकार सह है और कुछ भी मह वपूण नह ं छपाया गया है और म समझता हूं क, गलत जानकार , य द कोई है , तो भारतीय दं ड सं हता के तहत सजा द जाएगी।

बी) म बदलाव/बंद होने क ि थ त म कसी भी दे र /सि सडी न मलने के लए आईओसी/एचपीसी/बीपीसी/एमओपीएंडएनजी को िज मेदार नह ं ठहराऊंगा।/मेरे बक खाते का नि य होना/एनएसीएच म न होने वाला बक या बक वारा कसी भी
अ वीकृ त या कसी भी जानकार क गैर-गोपनीयता के लए।
सी) उपरो त जानकार म कसी भी संशोधन/प रवतन के मामले म, म एलपीजी वतरक को सू चत क ं गा।

डी) म अपनी तेल कंपनी/अपने बक को मेरे और मेरे प रवार के सद य के आधार नंबर/जनसांि यक य डेटा/बक खाते के ववरण को डी-डु ल केशन/ माणीकरण/स यापन उ दे य के लए उनके बीच और बाहर एज सय के साथ अ यतन/साझा करने
के लए अ धकृत करता हूं।

इ) एलपीजी क आपू त और वतरण से संबं धत सरकार व नयमन के कसी भी उ लंघन क ि थ त म, आईओसी/बीपीसी/एचपीसी को मुझे एलपीजी सलडर क आपू त बंद करने, सुर ा जमा रा श ज त करने और नी त के अनुसार दं डा मक शु क
लगाने का अ धकार होगा। और दशा नदश और ावधान के तहत लागू कानूनी कारवाई शु कर सकते ह

एफ) क म एक भारतीय नाग रक हूं और भारत म रहता हूं।

जी) क मेर ज म त थ _________________ है (18 वष से कम उ के यि त को एलपीजी कने शन दान नह ं कया जा सकता है )

एच) क न तो म, न ह घर का कोई अ य सद य (प रवार का अथ है एक प रवार िजसम प रवार संरचना काड म दशाए गए सभी सद य शा मल ह )साझा रसोई वाल आवासीय इकाई म एक साथ रहते हुए, हमारे आवासीय इकाई म घरे लू उपयोग के लए
पीएसयू तेल कंप नय से कोई एलपीजी कने शन या पाइ ड ाकृ तक गैस कने शन है । (पाइ ड ाकृ तक गैस कने शन वाले 'घर' सि सडी वाले एलपीजी के हकदार नह ं ह)।

म) म पुि ट करता हूं क मुझे जार कया गया एलपीजी कने शन मेरे उपयु त पते पर और केवल घरे लू खाना पकाने के उ दे य के लए उपयोग कया जाएगा और म इसके उपयोग को नयं त करने वाल सभी शत का पालन क ं गा।

जे) क म उसी रसोई म कोई अ य एलपीजी गैस सं थापन नह ं रखूंगा।

क) जब भी मुझे इस कने शन के लए दस
ू रा सलडर जार कया जाएगा तो उसका उपयोग उसी रसोई म और मूल थापना के साथ कया जाएगा।

एल) क जब भी म अपना नवास वतमान पते से दस

ू रे पते पर या अपना मोबाइल नंबर बदलूंगा तो मैसस को सू चत क ं गा। __________________________________________ ( वतरक/आरजीजीएलवी का नाम) पते/मोबाइल नंबर म प रवतन के
लए अ म प से ल खत म। अ भलेख म.
एम) मुझे पता है क घरे लू सि सडी वाला एलपीजी कने शन मैसस वारा जार कया जाएगा। इं डयन ऑयल कॉप रे शन (आईओसीएल)/भारत पे ो लयम कॉप रे शन (बीपीसीएल)/ हंदु तान पे ो लयम कॉप रे शन (एचपीसीएल) इस घोषणा और मेरे वारा
इस नो योर क टमर (केवाईसी) फॉम, पते के माण और पहचान के माण म तुत क गई जानकार के आधार पर, बाद म कसी भी सरकार के साथ कसी अ य घरे लू सि सडी वाले एलपीजी कने शन के अि त व के लए डी-डु ल केशन जांच क
जाएगी। तेल कंपनी, मेरे नाम पर या मेरे 'घर' के कसी अ य सद य के नाम पर।

एन) य द इस उप म म मेरे वारा द गई कोई भी जानकार /घोषणा, 'केवाईसी' फॉम या पहचान/ नवास माण के समथन म तुत कोई भी द तावेज अस य या गलत या गलत पाया जाता है , तो तेल कंपनी को आपू त वापस लेने का अ धकार होगा।
गैस/कने शन समा त कर/उपकरण ज त कर/सुर ा जमा रा श ज त कर/ ा त ऋण, सि सडी क वसूल कर और ऐसी नकासी/समाि त/ज ती/ज ती के लए मेरे पास आईओसीएल/बीपीसीएल/एचपीसीएल के खलाफ कोई दावा नह ं होगा।

ओ) म और मेरे प रवार के सद य एलपीजी कने शन का लाभ उठाने के लए वे छा से और जानबूझकर आधार सं या और आधार द तावेज ओएमसी के साथ साझा कर रहे ह।

तार ख :- _______________________ आवेदक के ह ता र/अंगूठे का नशान

जगह :- _______________________ नाम :- _____________________________________

िजस ेणी म आवेदक आवेदन कर रहा है और अपने द तावेज़ जमा कर रहा है , उसके आधार पर डीलर/ वतरक वारा भरा जाना है ।
एफ) उस ेणी का चयन कर िजसम आवेदक पीएमयूवाई के तहत गैस कने शन के लए आवेदन कर रहा है #
द तावेज़. जार
आवेदन करने वाले
करने क तार ख
कोड आवेदक क ेणी (बॉ स द तावेज़ सं। ( दनांक/माह/वष
जार करने क जगह
म चेक डाल)
)
01 अनुसू चत जा त

02 अनुसू चत जनजा त

03 PMAY

04 अ त पछड़ा वग
अंतोदय अ न योजना
05
(एएवाई)
TEA Tribe and Ex Tea
06
Tribe
07 वनवासी
08 नद वीप
09 SECC HH (AHL-TIN)^ NA

Poor HH as per 14
10 NA
point declaration

^(एएचएल टन नंबर एसईसीसी सूची म उपलब ध है जो प रवार के एक यि त का है )

# म उपरो त द तावेज क फोटोकॉपी को उनक मल
ू त से स या पत करने क पुि ट करता हूं।

एलपीजी आईडी (य द आवं टत हो):

वतरक के ह ता र

पावती पच
(नाम)________________________________________________________________________________________________________________________________ से उ वला आवेदन ा त हुआ

द तावेज़ सं।
राशन काड नंबर/कोई अ य रा य व श ट द तावेज़ नंबर जो प रवार के सद य के ववरण को मा णत कर रहा हो

तार ख: वतरक के ह ता र एवं मह

ु र