“ प-6 प सं०.

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[ नयम 13(1)और 26 दे खए] (कायालय वारा भरा जाए)
भारत नवाचन आयोग
नए मतदाताओं के लए आवेदन प
सेवा म,
नवाचक रिज करण ऑ फसर,
वधान सभा नवाचन े क सं या और नाम सं. नाम ______________________________
या संसद य नवाचन े क सं या और नाम@ सं. नाम ______________________________
(@ केवल उन संघ रा य े के लए जहां वधान सभा नह ं है )
म उपरो त नवाचन े के लए नवाचक नामावल म मेरा नाम सि म लत करने के लए आवेदन तत
ु करता/करती हूं ।
(1)(क) नाम (रा य क राजभाषा म)
थम नाम, उसके प चात म य नाम सफ़ेद प ृ टभू मके साथ पूरे
चेहरे को सामने से
उपद शत करते हुए
अह था रत रं गीन पासपोट
आकार (4.5से.मी. X
उपनाम (य द कोई हो) 3.5से.मी.)क नवीनतम
फोटो चपकाने के लए
थान
(1)(ख) नाम (अं ेजी म, बड़े अ र म)

थम नाम, उसके प चात ् म य नाम

उपनाम (य द कोई हो)

अ वीकरण: य द नाम अं ेजी म नह ं भरा जाता है, तो उसका सॉ टवेयर वारा ल यंतरण कया जाएगा।
*(2)(क) नातेदार म से कसी एक का नाम और उपनाम (रा य क राजभाषा म) :-
पता या माता या प त या प नी या अनाथ क दशा म व धक संर क /
तत
ृ ीय लंग क दशा म गु

*(2)(ख) उपरो त उि ल खत नातेदार का नाम और उपनाम (अं ेजी म, बड़े अ र म)

(3) वयं का मोबाइल सं0 (य द उपल ध है) (या)

मद सं.2 पर उि ल खत नातेदार क मोबाइल संo.

(4) वयं का ई-मेल खाता (य द उपल ध है) (या)

मद सं.2 पर उि ल खत नातेदार का ई-मेल खाता

(5) आधार का यौरे :-(समु चत बॉ स पर सह का नशान लगाए)

(क) आधार सं0 या

(ख) मै आधार सं0 तत

ु नह ं कर सकता, य क मेरे पास आधार सं या नह ं है ।

(6) लंग पु ष ी तत
ृ ीय लंग

(7) (क) ज म तार ख ता ता / मा मा / व व व व

(ख) आयु के सबत
ू के समथन मे द तावेज क व: मा णत त संल न है ( न म ल खत मे से कोई एक)

(i)ज म तार ख के सबत

ू के मुख द तावेज^;(इनमे से कोई एक)
1. स म थानीय नकाय/नगरपा लक ा धकरण / ज म-म ृ यु रिज ार वारा जार ज म माणप
2. आधार काड 3. पैन काड 4. चालन अनु ि त
5. सीबीएसई/आईसीएसई/रा य श ा बोड वारा जार क ा 10 6. भारतीय पासपोट
या 12 का माणप , य द इनमे ज म तार ख अंत व ट है ।
.

ii) ज म तार ख के सबत

ू के लए कोई अ ये द तावेज़:-(य द कोई मख
ु द तावेज़ उपल ध नह ं हो) (कृपया व न द ट करे ) ___________
___________________

(8)(क) वतमान साधारण नवास(परू ा पता) मकान/भवन/अपाटमट सं0 गल / े / थानीय े \मोह ला/रोड
नगर/गाँव डाक घर
पन कोड तहसील/तालक
ु ा/मंडल
िजला रा य/संघ रा य े
(ख) या तो आवेदक के नाम म या माता- पता/प त-प नी/वय क ब च , य द उसी पते पर नवाचक के प म पहले से ह नामां कत है, म
से कसी एक के नाम म पते क व: मा णत त (उनम से कोई एक संल न करे )

(i) नवास के सबत

ू के प मै मुख द तावेज़^:- (इनमे से कोई एक)

1. उस पते पर पानी/ बजल /गैस कनै शन बल (कम से कम 1 वष का) 2. आधार काड

3. रा य/अनस
ु ू चत बक/डाक घर क वतमान पास बक
ु 4. भरतीय पासपोट
5. राज व वभाग का भू म वा म व अ भलेख, िजसम कसान बह भी है
6. रिज कृत कराया प टा वलेख ( कराएदार क दशा म)
7. रिज कृत व य वलेख ( वयं के घर क दशा मे)

(ii) नवास के सबत

ू के लए कोई अ य द तावेज: -
(य द मुख द तावेज उपल ध नह ं है) (कृपया व न द ट कर)
#_______________________________________________________

(9) द यांगता का वग, य द कोई हो (वैकि पक) च लत ि ट मक

ू -ब धर
य द कोई और हो (वणन कर)

द यांगता का तशत % माणप संल न (समु चत बॉ स पर नशान लगाऐं) हां नह ं

(10) मेरे प रवार के सद य , िजनके नाम वतमान पते पर नवाचक नामावल म पहले से ह सि म लत है और िजनके साथ म वतमान म
रह रहा हूँ, के यौरे न नानस
ु ार है:
प रवार के सद य का नाम:________________________________ आवेदक के साथ संबध
ं _________________________

उसका नवाचक फोटो पहचान प सं०: _________________________

घोषणा
म घोषणा करता हूँ क अपने सव म ान और व वास के अनस
ु ार, --
(i) म भारत का नाग रक हूं और मेरे ज म का थान है :--______________________________________________ ाम/शहर
_________________________________________ िजला ______________________________ रा य/संघ रा य े

(ii) म प 6 क .सं. 8 (क) म दए गए पते वाले थान म _________________________ (मास और वष का वणन कर) से
मामूल तौर से नवासी हूँ।
(iii) म नवाचक नामावल म सि म लत कए जाने के लए पहल बार आवेदन कर रहा हूं और कसी वधान सभा नवाचन े /संसद य
नवाचन े के लए मेरा नाम पहले से ह सि म लत नह ं कया गया है।
(iv) मेरे पास ऊपर 7 ख (i) म उि ल खत ज म तार ख/आयु सबत
ू के मुख द तावेज म से कोई भी द तावेज नह ं है । अतः मने आयु
सबत
ू के समथनमे ________________________________ (द तावेज का नाम) संल न कया है (य द लागू न हो, तो काट द)।.
(v) मुझे ान है क इस आवेदन के संबध
ं म ऐसा उपरो त कथन या घोषणा करना, जो म या है और िजसके म या होने का मुझे ान
या व वास है या िजसके स य होने का म व वास नह ं करता/करती हूं। लोक त न ध व अ ध नयम 1950 (1950 का 43) क धारा 31
के अधीन कारावास से, िजसक अव ध एक वष तक क हो सकेगी या जम ु ाने से या दोन से, द डनीय अपराध होगा।
तार ख:________________
थान:________________ आवेदन के ह ता र/ बाएं हाथ के अंगठ
ू े का नशान
अ भग यता अनुदेश:- द यांगजन अ धकार अ ध नयम, 2016 और द यांगजन अ धकार नयम, 2017 के उपबंध के आलोक म, बौ धक
द यांगता, वपरायणता, मि त क घात और बहु द यांगता आ द वाले यि त क दशा म, द यांग यि त का ह ता र या बाएं हाथ के
अंगूठे का नशान या उसके / उसक व धक संर क का ह ता र या बाएं हाथ के अंगूठे का नशान अपे त होगा ।
ट पण-
* ववा हत ी आवेदक क दशा म, अ धमानतः प त का नाम उि ल खत कया जाए।
^ उि ल खत द तावेज क व मा णत त का तत
ु कया जाना सेवाओं के व रत प रदान को सु नि चत करे गा ।
# उि ल खत द तावेज उपल ध नह ं होने क दशा म, मौका स यापन आव यक है । उदाहरणाथ, वग , जैसे गह
ृ वह न भारतीय
नाग रक , जो नवाचक होने के लए अ यथा यो य है , ले कन िजनके पास साधारण नवास के सबत
ू का कोई द तावेज नह ं है,
नवाचक रिज करण अ धकार , मौका स यापन के लए कसी अ धकार को पदा भ हत करे गा।
आवेदन के लए वीकृ त / रसीद 
अ भ वीकृ त सं या _____________________________________ तार ख________________________

ी/ ीमती/ सु ी_____________________________का प 6 म आवेदन ा त हुआ।

[आवेदक, आवेदन क ाि थ त जांचने के लए अ भ वीकृ त सं या का संदभ ले सकता है।]

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का नाम / ह ता र