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( नयम 13(3) और 26 दे ख)े प सं०. _______________

(कायालय वारा भरा जाए)
भारत नवाचन आयोग
व यमान नवाचक नामावल /ईपीआईसी त थापन/ द यांगजन च नां कत करने संबध
ं ी वि टय का सुधार/ नवास थानांतरण हे तु
मतदाता आवेदन ा प
सेवा म,
नवाचक रिज करण ऑ फसर,
सं. और वधान सभा नवाचन े का नाम सं. नाम ______________________________
या सं. और संसद य नवाचन े का नाम@ सं. नाम ______________________________
(@ केवल उन संघ रा य े के लए जहां वधान सभा नह ं है )

(I) आवेदक का नाम

ईपीआईसी सं

आधार यौरे (कृपया समु चत बा स पर सह का नशान लगाएं)

(क) आधार सं यांक या

(ख) म आधार सं यांक तुत करने म स म नह ं हूं य क मेरे पास आधार सं यांक नह ं है।

वयं का मोबाइल सं या (या)

पता/माता/ कसी अ य नातेदार का मोबाइल सं या, (य द उपल ध हो)

वयं का ई-मेल आईडी (या)

पता/माता/ कसी अ य नातेदार का मेल आईडी (य द उपल ध हो)

(II) म न न ल खत हे तु आवेदन तुत करता हूं ( न न ल खत म से कसी एक पर सह का नशान लगाएं)

1. नवास का थानांतरण (या)

2. व यमान नवाचक नामावल म वि टय का सुधार (या)

3. बना सध
ु ार के ईपीआईसी त थापन का मु ा और

4. द यांगजन यि तय के प म च नां कत करने हे तु अनरु ोध

1. नवास थानांत रत करने हेतु आवेदन:

मने नवास थानांत रत कर लया है और म अनरु ोध करता हूं क मेरा नाम पव
ू पते से हटाया जाए और मेरे नीचे उि ल खत वतमान पते
पर थानांत रत कर दया जाए ।
म अनरु ोध करता हूं क मेरे पते म प रवतन के कारण मुझे एक त था पत ईपीआईसी जार कया जाए । अतः, म अपना परु ाना
ईपीआईसी वा पस करता हूं।
वतमान मामल
ू नवास भवन/मकान/अपाटमट सं0 गल / े / थान/मोह ला/सड़क
(पण
ू पता) नगर/ ाम डाकघर
पन कोड तहसील/तालुका/मंडल
िजला रा य/संघ रा य े
पते के सा य क एक वतः अनु मा णत त या तो आवेदक के नाम या माता- पता/प त-प नी/वय क बालक, म से कसी एक, य द वह
उसी पते पर नवाचक के प म पहले से ह नामां कत है (उनम से कोई एक संल न कर)

(i) नवास के सबत

ू के प मै मख
ु द तावेज़^:- (इनमे से कोई एक)

1. उस पते का (कम से कम एक वष) जल/ व यत

ु /गैस कने शन बल 2. आधार काड

3. रा य/अनस
ु ू चत बक/डाक घर क वतमान पासबक
ु 4. भरतीय पासपोट

5. राज व वभाग का भू म वा म व रकाड िजसम कसान बह भी है

6. रिज कृत भाड़ा प टा वलेख ( कराएदार क दशा म)

7. रिज कृत व य वलेख ( वयं के घर क दशा म)

कोई अ य (कृपया व न द ट कर) ___________________________________________________________________________

2. व यमान नवाचक नामावल म वि टय का सुधार करने हे तु आवेदन
कृपया नवाचक नामावल /ईपीआईसी म मेरे न न ल खत यौरे का सुधार कर ।
(अ धकतम 4 वि टय / व शि टय का सुधार कया जा सकता है )
(कृपया नीचे समु चत बा स म सह का नशान लगाएं)
दावे के समथन म वतः अनु मा णत द तावेजी सा य क त संल न कर

1. नाम 2. लंग 3. ज म तार ख / आयु नवीनतम पासपोट आकार

का अह ता रत रंगीन
फोटो परू े चेहरे को सामने से
4. नाते का कार 5. नातेदार का नाम 6. पता उपद शत करते हुए, वेत
प ृ ठभू म स हत (4.5 स.मी.

7. मोबाइल सं या 8. फोटो X 3.5 स.मी.) चपकाने के

लए थान, (केवल तभी
जब फोटो प रव तत कया
सुधार क जाने वाल वि ट म सह व शि टयां न नानस
ु ार है जाए)

उपरो त दावे के समथन म संल न कए गए द तावेज का नाम

म अनरु ोध करता हूं क मेरे वैयि तक यौर म प रवतन के कारण मझ

ु े त था पत ईपीआईसी जार कया जाए ।
अतः, म अपना परु ाना ईपीआईसी वा पस करता हूं।

3. बना सुधार कए त था पत ईपीआईसी जार करने हे तु आवेदन

म अनरु ोध करता हूं क मझ
ु े एक त था पत ईपीआईसी जार कया जाए य क मेरा मल
ू ईपीआईसी न नानस
ु ार है:-
(समु चत बा स म सह ं का नशान लगाएं)
खो गया नयं ण से परे कारण के कारण बाढ़, अि न, अ य ाकृ तक आपदा आ द के कारण न ट हो गया

कट-फट गया

अत:, म अपने कटे -फटे /परु ाने ईपीआईसी को वापस करता हूं (या) मने खोए हुए ईपीआईसी के लए थम सूचना रपोट क त संल न कर
द है और म पहले जार कए गए ईपीआईसी को वा पस करने का वचन दे ता हूं य द वह मुझे बाद म कसी तर पर ा त होता है ।

4. द यांगजन के प म च नां कत करने हे तु आवेदन

द यांगता का वग ( द यांगता क वग के लए समु चत बा स म सह का नशान लगाएं)
लोकोमो टव ि टक मक
ू -ब धर य द कोई अ य है (वणन कर)……………………..….

द यांगता का तशत % माणप संल न (समु चत बॉ स पर नशान लगाऐं) हां नह ं

घोषणा
म यह घोषणा करता हूं क मेर सव तम जानकार और व वास के अनस ु ार क मझ
ु े ात है क ऐसा कथन करना या घोषणा करना जो
अस य है और िजसके म या होने का मुझे ान या व वास है या िजसके स य होने का मुझे व वास नह ं है, लोक त न ध व
अ ध नयम, 1950 (1950 का 43) क धारा 31 के अधीन ऐसे कारावास से िजसक अव ध एक वष तक क हो सकेगी या जम
ु ाने से, दोन
से, दं डनीय है।
तार ख:________________
थान:________________ आवेदक के ह ता र/अंगूठे का नशान
सुग यता मक अनुदेश: द यांगजन अ धकार अ ध नयम, 2016 और द यांगजन अ धकार नयम, 2017 के उपबंध के आलोक म, बौ धक
द यांगता, वपरायणता, मि त क घात और बहु द यांगता आ द क दशा म, द यांगजन के ह ता र या बाएं हाथ के अंगूठे का नशान
या उसके/उसक व धक संर क के ह ता र या उसके बाएं हाथ के अंगूठे का नशान अपे त होगा ।
^ मुख द तावेज़ क व मा णत त का तुत कया जाना सेवाओं के व रत प रदान को सु नि चत करे गा।
आवेदन के लए अ भ वीकृ त/रसीद 
अ भ वीकृ त सं. _____________________________________ तार ख________________________

ी/ ीमती/ सु ी_____________________________का प 8 म आवेदन ा त हुआ।

[आवेदक, आवेदन क ाि थ त जांचने के लए अ भ वीकृ त सं या का संदभ ले सकता है।]

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का नाम / ह ता र