1000 Stamp Paper

म/हम सब, , ा0- , पो0- , थाना-

, ख ड- िजला- शपथपूवक यान करते हे :-

1. यह क हम सब इस शपथ प का शपथक तागण है एवं उपरो त पता का थायी नवासी है।

2. यह क (मत
ृ क का नाम) ऑगनवाड़ी के सं0- , ाम- से टर सं0-
, ,वाड नं0- पं0- म से वका/सहा यका के पद पर दनांक तक
कायरत थी।
3. यह क (मत
ृ क का नाम) मेर / हमलोग क (मत
ृ क के साथ संबंध) थी तथा
उनक मृ यु सेवाकाल म दनांक को हो गई।
4. यह क (मत
ृ क का नाम एवं पदनाम) का सेवाकाल म मृ यु होने पर म/हमलोग
के ( नकटतम आ त का नाम अं कत कर) वारा सरकार ावधान के अनुसार 4 लाख पया
अुन ह अनुदान हे तु आवेदन कया गया है।
5. यह क संबं धत मत
ृ क के उ तरा धकार म/हमलोगो के ( नकटतम आ त का नाम अं कत कर एवं
शपथक तागण के साथ संबध
ं ) है ।
6. यह क अनु ह अनुदान क रा श 4 लाख पया क भग
ु तान म/हमलोगो के ( नकटतम आ त का नाम
अं कत कर) को एक मु त कया जाये इस भुगतान से हमलोगो के कोई आप नह ं है और
न भ व य म होगी।
7. यह क म/ हमलोग भाई एवं बहन के अलावा और कोई भाई बहन नह ं है।
8. यह क शपथप म व णत सार बाते सह व स य है।

अंत: यह शपथप है ।

मा णत कया जाता है क शपथकता ने मेरे सम ह ता र कये ह।

शपथकता का ह ता र

1.

2.

अ धव ता