द ण बहार ामीण बक

धानमं ी मु ा योजना के लए ऋण आवेदन फॉम

(जाँच सूची के अनुसार द तावेज के साथ तुत कया जाए)
क.कायालय उपयोग हे तु:

उ यम का नाम आवेदन म सं या शाखा का नाम े णी

शशु/ कशोर/त ण

ख. यवसाय संबंधी जानकार :

उ यम का नाम

गठन √ एकल वा म व भागीदार ा. ल. ल मटे ड कंपनी अ य कोई ( न द ट कर)

वतमान यवसाय
पता रा य पन कोड
यवसाय प रसर √ कराए का वयं का
टे ल फोन नं. मोबाइल नं. 91
ई-मेल:
यवसाय व यमान
कायकलाप ता वत
ारं भ करने क तथ ( दन / मह ना / वष)
या इकाई पंजीकृत है √ हाँ नह ं
य द पंजीकृत है (कृपया उ लेख कर: पंजीकरण नं.
और वह अ ध नयम िजसके अंतगत पंजीकृत है )
पंजीकृत कायालय का पता
सोशल े णी √ एससी एसट ओबीसी अ पसं यक समुदाय
य द अ पसं य
√ बौ ध मुि लम ईसाई सख जैन पारसी
समुदाय है

ग. मा लक/भागीदार / नदे शक क प ृ ठभू म:

म नाम ज म लंग आवासीय पता और शै णक यो यता कायकलाप संचा लत

सं या तथ साथ म मोबाइल नंबर करने का अनभ
ु व
(वष म)
1.
2.
 म पहचान पहचान पता माण पता माण पैन काड/डीआईएऩ बक के पदा धका रय / नदे शक
सं या माण माण सं या नंबर के साथ संबंध य द कोई हो
सं या
1.
2.

घ. सहयोगी फम के नाम और सहयोगी फम के यवसाय क कृ त :

सहयोगी फम सहयोगी फम वतमान बक िजसके सहयोगी फम के सहयोगी फम म मा लक/भागीदार/

के नाम का पता साथ ब कं ग यवहार यवसाय क नदे शक या सफ नवेशक के प
कया जा रहा हो कृ त म हत क सीमा

ङ. व यमान ब कं ग/ऋण सु वधाएं:( पए म)

सु वधाओं का कार वतमान बक िजसके ा त क दनांक ---------- तुत क आि त वग करण क

साथ ब कं ग यवहार गई ऋण को बकायारा श गई तभू त ि थत
कया जा रहा हो सीमा
बचत खाता लागू नह ं लागू नह ं
चालू खाता लागू नह ं लागू नह ं
कैश े डट
साव ध ऋण
साख-प /बक गारं ट
य द इसी बक के साथ ब कं ग यवहार कया जा रहा हो, तो यहाँ ाहक आईडी
तुत क जाए :
यह मा णत कया जाता है क हमार इकाई ने वगत म अ य कसी बक/ व ीय सं था से अ य कोई ऋण ा त नह ं
कया है और म/हम उपयु त तंभ ं . ङ म उि ल खत को छोड़कर अ य कसी बक/ व ीय सं था का ऋणी नह ं हूँ/के
ऋणी नह ं ह।

च. ता वत ऋण सु वधाएं :( पए म)

सु वधाओं का कार रा श ऋण सु वधा ा त करने तुत क गई ाथ मक तभू त का योरा

का उ दे य (अनुमा नत मू य/रा श का उ लेख कया जाए)
कैश े डट
साव ध ऋण
साख-प /बक गारं ट
योग

छ. कायशील पूंजी के मामले म : आवेदन क गई कैश े डट ऋण सीमा का आधार :( पए म)

वा त वक व य
पूवानुमा नत
रा श
वव- वव- व य मह न म टाक का दे नदार लेनदार वतक का ऋण-सीमाएं
रा श व कग मू य अंशदान
च
ज. साव ध ऋण आव यकता के मामले म, मशीन/उपकरण का योरा न नानुसार तुत कया जाए:
मशीन/उपकरण का ा त करने आपू तकता मशीन क कुल वतक वारा कया आव यक ऋण रा श
कार का उ दे य का नाम लागत जा रहा अंशदान ( .) ( .)

Total

अनुरोध क गई अ ध थगन अव ध के साथ अदायगी अव ध

झ. पछला न पादन / भावी अनुमान : ( पए म)

वगत न पादन / भावी अनुमान (कायशील पूंजी ऋण सु वधाओं के लए पछले दो वष का वा त वक, चालू वष का
अनुमा नत और अगले वष का पूवानुमा नत न पादन तुत कया जाए। तथा प, साव ध ऋण सु वधाओं के लए ऋण
क अदायगी के ता वत वष तक का पव
ू ानम
ु ान तत
ु कया जाए)
पछला वष-II पछला वष-I वतमान वष अगला वष (पूवानुमा नत)
(वा त वक) (वा त वक) (अनुमा नत)
नवल व य
नवल लाभ
पूंजी (कंप नय के
मामले म नवल
मा लयत)

ञ. सां व धक दे यताओं से संबं धत ि थ त :

या अनुपालन कया ट प णयां

गया है ( तत
ु क गई संबं धत दे यता
सां व धक दे यताएं (चयन कर-हाँ/नह ं) के संबंध म अ य योरा)
य द लागू नह ं हो, तो
‘लागू नह ं’ लख
1.शॉ स ए ड इ टे ि ल मट अ ध नयम के अंतगत पंजीकरण
2.एमएसएमई के अंतगत पंजीकरण (अ न तम/अं तम)
3. ग लाइसस
4. नवीनतम व य कर ववरणी दायर क गईहै
5. नवीनतम आय कर ववरणी दायर क गई है
6. अ य कोई सां व धक दे यताएं जो बकाया हो

ट. घोषणा:
म/हम एतद वारामा णत करता हूँ/करते ह क मेरे/हमारे वारा तुत क गई सूचना स य, सह एवं पूण है ।मने/हमने
आवेदन फॉम म यथा उि ल खत को छोड़कर अ य कोई ऋण यव थाएं ा त नह ं क है। मेरे/हमारे ऊपर कोई अ तदे य/
सां व धक दे य रा श बकाया नह ं है । मेरे/हमारे आवेदन के संबंध म बक वारा मांगी जाने वाल अ य सभी सूचनाएं म/हम
तुत क ं गा/करगे। आपके वारा आव यक समझे जाने पर आप इस सूचना का अ य कसी एजसी के साथ आदान- दान
कर सकते ह। आप, आपका त न ध या भारतीय रज़व बक या मु ा ल. या आपके वारा यथा ा धकृत अ य कोई एजसी
ऊपर दए गए हमारे फै टर / यवसाय प रसर म मेर /हमार आि तय , खाता-ब हय , आ द का कसी भी समय
नर ण/स यापन कर सकती है । बक क दे य रा श क वसल
ू करने हे तु आप उ चत सरु ा उपाय/कारवाई कर सकते ह।
 फोटो के लए थान फोटो के लए थान फोटो के लए थान

(मा लक/भागीदार/ नदे शक के ह ता र िजनके फोटो ऊपर लगाए गए ह)

दनांक :___________________
थान :___________________

जांच सच
ू ी : (यह जांच सूची केवल सांके तक है और अं तम नह ं है तथा व भ न थान पर थानीय आव यकताओं के
आधार पर इस सूची म आव यकता अनुसार नई अपे ाओं को शा मल कया जा सकता है )

1) पहचान माण– मतदाता पहचान प / ाइ वंग लाइसस/पैन काड/आधार काड/पासपोट क व- मा णत त।

2) नवास माण - नवीनतम टे ल फोन बल, इलेि क बल, संप कर रसीद (2 मह ने से अ धक पुरानी नह ं),
मा लक/भागीदार / नदे शक के मतदाता पहचान प , आधार काड और पासपोट।
3) एससी/एसट /ओबीसी/अ पसं यक समुदाय से संबं धत माण।
4) यवसाय उ यम क पहचान/के पते का माण – यवसाय इकाई के वा म व, पहचान और पते के संबंध म
संबं धत लाइसस/पंजीकरण माणप /अ य द तावेज क तयां।
5) आवेदक अ य कसी बक/ व ीय सं था का चक
ू कता नह ं होना चा हए।
6) व यमान बक, य द कोई हो, तो उससे खाते का ववरण ( पछले छह माह के लए)।
7) इकाई के पछले दो वष से संबं धत तल
ु न-प और साथ म आय कर/ व य कर ववर णयां आ द ( .2 लाख और
उससे अ धक के ऋण वाले सभी मामल म लागू) ।
8) कायशील पूंजी ऋण-सीमाओं के मामले म एक वष के लए और साव ध ऋण के मामले म ऋण क अव ध के लए
पूवानुमा नत तुलन-प ( . 2 लाख और उससे अ धक के ऋण वाले सभी मामल म लागू) ।
9) आवेदन तुत करने क त थ तक चालू व वष के दौरान हा सल क गई व य रा श।
10) प रयोजना रपोट ( ता वत प रयोजना के लए) िजसम टे ि नकल और आ थक यवहायता का योरा शा मल
कया जाए।
11) कंपनी के अंत नयम और ब ह नयम/भागीदार का भागीदार वलेख आ द।
12) अ य प क गारं ट के अभाव म, नदे शक और भागीदार स हत ऋणी से आि त एवं दे यता ववरण ा त कया
जा सकता है िजससे उसक नवल-मा लयत ि थ त का पता लग सके।
13) मा लक/भागीदार / नदे शक के फोटो (दो तयां)।

धानमं ी मु ा योजना के अंतगत ऋण आवेदन के लए पावती पच

कायालय त:

आवेदन ( णाल वारा/मैनुअल आवेदन क तथ

तैयार कया गया) नंबर
आवेदक(क ) का/के नाम आवेदन क गई ऋण रा श

आवेदक(क ) का/के ह ता र शाखा पदा धकार के ह ता र

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 धानमं ी मु ा योजना के अंतगत ऋण आवेदन के लए पावती पच
आवेदक त:

आवेदन ( णाल वारा/मैनुअल आवेदन क तथ

तैयार कया गया) नंबर
आवेदक(क ) का/के नाम आवेदन क गई ऋण रा श

आवेदक(क ) का/के ह ता र शाखा पदा धकार के ह ता र