बैंक का नाम.....................

Name of the Bank ........................

शाखा.............................
Branch ........................

सेवा में:
To
शाखा प्रबंधक
The Branch Manager
.......................................

कृ षष ऋण के षिए ऋण आवेदन पत्र

LOAN APPLICATION FORM FOR AGRICULTURAL CREDIT
(उत्पादन ऋण/फसि ऋण/के सीसी/कृ षष-मीयादी ऋण)
(Production Credit/Crop Loans/KCC/Agri-Term Loan)
क. कायाािय के उपयोग के षिए:
A. For Office Use :
आवेदन क्र. सं. श्रेणी एसएफ एमएफ अन्य
Application Sl. Category SF MF Others
No.

ख. ऋण सुषवधा का प्रयोजन एवं प्रकार (फसि ऋण/के सीसी/कृ षष-मीयादी ऋण)-ऋण के प्रयोजन के अनुसार इस
आवेदन के साथ प्रयोज्य साक्षात्कार-सह-आकिन-फामा संिग्न ककया जाए
B. Purpose and Type of Loan facility (Crop Loans/KCC/Agri-Term Loan) – Applicable
Interview-cum-appraisal form to be enclosed to this application, depending upon the
purpose of loan
ऋण का प्रयोजन ऋण सुषवधा/योजना का प्रकार मांगी गई राषश (रु.)
Purpose of Loan Type of Loan facility/Scheme Amount required (Rs.)

ग. आवेदक(कों) का षववरण
C. Particulars of the applicant(s)
आवेदक(कों) का पूरा नाम जन्म षतषथ आयु लिग आधार सं. मतदाता पहचान
Full Name(s) of the Applicant(s) Date of Age Gender (वैकषपपक) पत्र/डीएि/पैन नं.
Birth Aadhar No. Voter’s
(optional) ID/DL/PAN No.
श्री/श्रीमती
Shri/Smt.
पुत्र/पुत्री/षव.
S/D/W of
श्री/श्रीमती
Shri/Smt.
पुत्र/पुत्री/षव.
S/D/W of
श्री/श्रीमती
Shri/Smt.
पुत्र/पुत्री/षव.
S/D/W of
 घ. पाररवाररक सदस्यों का षववरण:
D. Details of family members :
क्र.सं. पाररवाररक सदस्यों का नाम आयु लिग संबंध व्यवसाय वार्षषक आय(रु.)
Sl. Name of the family members Age Gender Relationship Occupation Annual Income
No. (Rs.)
1.
2.
3.
4.
कताा का नाम (संयुत ह लहदू पररवार के मामिे में) :
Name of the Karta (in case of Joint Hindu Family) :

ङ. संपका नंबर सषहत पता:

E. Address with Contact No. :
वतामान पता (Present Address) स्थायी पता (Permanent Address)
मकान सं. स्रीट नं.: मकान सं. स्रीट नं.:
House No. Street No. : House No. Street No. :
ग्राम: ग्राम:
Village: Village:
डाकघर: डाकघर:
Post Office: Post Office:
तािुक/मंडि: तािुक/मंडि:
Taluk/Mandal: Taluk/Mandal:
षजिा: षजिा:
District : District :
षपन: षपन:
Pin : Pin :
टेिीफोन/मोबाइि नं.
Telephone/Mobile No.

च. सामाषजक श्रेणी:
F. Social Category:
सामाषजक श्रेणी √ अ.जा. अ.ज.जा. अ.षप.व. शारीररक रूप से अशत ह अपपसंख्यक
Social Category SC ST OBC Physically Handicapped Minorities
यकद अपपसंख्यक √ बौद्ध मुसषिम ईसाई षसक्ख जैन Zoroastrians
समुदाय है Buddhists Muslims Christians Sikhs Jains
If Minority
Community

छ. मौजूदा बैककग / ऋण सुषवधाएँ:

G. Existing Bank/Credit Facilities :
सुषवधाओं का प्रकार वतामान में बैंककग सुषवधा िी है खाता सं. बकाया शेष (रु.)
Type of facilities Presently Banking with Account No. Balance Outstanding (Rs.)
बचत खाता
Savings Account
मीयादी जमा
Fixed Deposit
पीएमजेडीवाई ओडी ऋण
PMJDY OD Account
सीसी/मीयादी ऋण
CC/Term Loan
ककसके तहत कवर होती है √ पीएमजेजेबीवाई/पीएमएसबीवाई/एपीवाई
Whether Covered under √ PMJJBY/PMSBY/APY
यकद इस बैंक से जुड़े हैं तो ग्राहक आईडी यहाँ देना है:
If banking with this bank, cutomer ID to be given here :
 ज. आवेदक की कु ि भूषमधाररता का षववरण (यकद िीज़ पर धाररत है/बटाईदार हैं तो स्पष्ट करें ):
H. Particulars of total land holdings of the applicant (If Lease hold/share cropper, specify):
गांव का सवेक्षण/खसरा नं. हक क्षेत्रफि षजसमें से भार यकद कोई हो
नाम Survey/ Title एकड़ में लसषचत क्षेत्र Encumbrance
Name of Khasara No. माषिकाना िीज़ पर बटाईदार Area in Of which if any
the Owned Leased Share acres irrigated
village Cropper

झ. उपयुत ह
ा (ज) में उषपिषखत भूषम संपदाओं में से आवेकदत ऋण से संबषं धत ऋण
I. Of total landed properties mentioned at (H) above, land/crop details pertaining to the loan
applied :
गांव का नाम सवेक्षण/खसरा नं. क्षेत्रफि (एकड़ में) लसचाई का स्रोत उगाई जानेवािी फसिों का नाम
Name of the Survey/ Area in acres Source of Name of Crops to be Grown
village Khasara No. Irrigation खरीफ फसि रबी फसि अन्य फसि
Kharif Crops Rabi Crops Other Crops

ञ. आय स्रोत:
J. Sources of Income :
कृ षष से आय
Agricultural Income
अन्य आय (स्पष्ट करें )
Other Income (Specify)
कु ि आय
Total Income

ट. माषिकाना हक युत ह अचि पररसंपषियों का षववरण:

K. Particulars of Immovable Assets Owned :
अचि पररसंपषियाँ षववरण/ब्योरा वतामान मूपय (रु.)
Immovable Assets Particulars/Description Present Market Value (Rs.)
कृ षष भूषम
Agricultural Land
गैर-कृ षष भूषम
Non Agricultural Land
आवास/भवन
House/Building
रैक्टर शेड/फामा शेड
Tractor Shed/Farm Shed
मछिी तिाव/टैं क
Fishing Ponds/Tank
कु ि मूपय :
Total Value:
 ठ. माषिकाना हक युत ह चि पररसंपषियों का षववरण:
L. Particulars of Movable Assets Owned
चि पररसंपषियाँ षववरण/ब्योरा वतामान मूपय (रु.)
Movable Assets Particulars/Description Present Market Value (Rs.)
खेती में काम आनेवािे पशु/दुधारू पशु
Plough cattle/Milch cattle
पोपरी के पक्षी
Poultry birds
रैक्टर
Tractors
पावर रटिर
Power Tiller
इिेषक्रक मोटर/पंपसेट
Elec.Motor/Pumpsets
अन्य उपस्कर
Other implements
कु ि मूपय :
Total Value:

ड. उधारकताा के रूप में मौजूदा देयताओं का षववरण, यकद कोई हो:

M. Particulars of existing liabilities as borrower, if any :
संस्था का नाम ऋण का प्रयोजन शेष बकाया(रु.) षजसमें से अषतदेय प्रस्ताषवत प्रषतभूषत
Name of the Institution Purpose of loan Balance Of which overdue Security offered
Outstanding (Rs.)
हमारा बैंक
Our Bank
अन्य बैंक
Other Banks
कृ षष ऋण सोसायरटयाँ
Agricultural Credit Societies
भूषम षवकास बैंक
Land Development Bank
अन्य देनदार
(सरकारी देयता)
Other Creditors (Gov. dues)
कु ि बकाया:
Total Outstanding:

ढ. आवेदक(कों) का नेट मूपय: [(ट+ठ)] रु..................................

N. Net Worth of Applicant(s) : [(K+L)-M] Rs. .................

ण. गारं टीकताा के रूप में षजम्मेदाररयों का षववरण:

O. Particulars of Liabilities as Guarantor :
श्री/श्रीमती .............. बैंक/संस्था का नाम ऋण राषश (रु.) बकाया शेष (रु.) खाते की षस्थषत
........ को स्वीकृ त ऋण Name of the Amount of Loan Balance (षनयषमत / अषतदेय)
Loan sanctioned Bank/Institution (Rs.) Outstanding (Rs.) Status of Account:
to Shri/Smt. ....... (Regular/Overdue)
च. पेशकश के षिए प्रस्ताषवत प्रषतभूषत:
P. Security proposed to be offered :
प्रस्ताषवत प्राथषमक प्रषतभूषत का षववरण
Particulars of Primary Security offered
संपार्षिक प्रषतभूषत का षववरण (जहाँ िागू हो)
Particulars of Collateral Security (Where
applicable)

छ. प्रस्ताषवत गारं टीकताा (यकद कोई हों) :

Q. Guarantors offered (if any) :
गारं टीकतााओं का नाम आयु षनवास का पता टेिीफोन नं./ व्यवसाय नेट मूपय (रु.)
Names of the Age Residential मोबाइि नं. Occupation Net Worth
Guarantors Address Telephone (Rs.)
No./Mobile
No.

ज. घोषणा:
R. Declaration :

मैं/हम घोषणा करता हँ / करते हैं कक मेरे/हमारे द्वारा दी गई सभी सूचनाएँ हमें उपिब्ध सवोिम जानकारी और
षविास के अनुसार सत्य, सही और पूणा हैं। आवेदन पत्र में ककए गए उपिेख को छोड़कर मेरे/हमारे कोई भी उधार
/ देयताएँ नहीं हैं। अत: मैं / हम बैंक को उसके पास मौजूद मेरे / हमारे ऋण खातों के संबंध में समस्त या कोई भी
षववरण या ब्योरा या सूचना ककसी अन्य षविीय संस्था, सरकार या ककन्हीं एजेंषसयों को प्रकट करने के षिए इसके
द्वारा बैंक को प्राषधकृ त करता हँ / करते हैं, षजसे बैंक द्वारा आवश्यक माना जाए या बैंक को इष्ट हो। यकद यह
प्रमाषणत हो जाता है कक मेरे/हमारे द्वारा ऊपर की गई बाहरी उधारों की घोषणा में तथ्यों के साथ छेड़छाड़ की गई
है तो मुझे / हमें ककसी भी प्रकार की ऋण सुषवधाएँ प्राप्त करने के अयोग्य करार देना बैंक के षिए उषचत होगा। इस
ऋण की स्वीकृ षत के षिए बैंक द्वारा षनयत की जा सकनेवािी शतों का पािन करने के षिए मैं/हम इसके द्वारा
वचनबद्ध हँ/ हैं तथा इस अषग्रम की अवषध के दौरान अन्य कोई पररसंपषियाँ अर्षजत ककए जाने की षस्थषत में मैं /
हम बैंक को सूषचत करूँगा/करें गे। बैंक अपनी बकाया राषश की वसूिी हेतु उपयुत ह सुरक्षोपाय/कारा वाई के षिए
कदम उठा सकता है।

I/We hereby declare that all information furnished by me/us is true, correct and complete to the
best of my/our knowledge and belief. I/We have no borrowings/liabilities excepting those men-
tioned in the application form. I/We hereby authorize the Bank to disclose all or any particulars or
details or information relating to my/our loan accounts with the Bank, to any other financial institu-
tion, government or any agency(ies) as may be considered necessary or desirable by the Bank. It
will be in order for the Bank to disqualify me/us from receiving any credit facilities from the Bank in
case it is proved that the declaration of my /our outside borrowings made above contain misrepre-
sentation of facts. I/We hereby undertake to abide by the terms and conditions that the Bank may
stipulate in sanction of this loan and inform Bank in the event of acquiring any other assets during
the tenure of the advance. The Bank may take appropriate safeguards/action for recovery of
bank’s dues.

1. 1.
2. 2.
3. 3.

उधारकतााओं के हस्ताक्षर/अंगूठे का षनशान गारं टीकतााओं के हस्ताक्षर/अंगूठे का षनशान

Signature/thumb impression of Borrowers Signature/thumb impression of Guarantors

कदनांक: स्थान:
Date : Place :
जांच सूची: (यह जांच सूची सभी आवश्यक ब्योरे शाषमि न करके के वि नमूने के तौर पर दी गई है इसषिए
जरूरत के मुताषबक बैंक की आवश्यकतानुसार कमी वेशी की जा सकती है)

1. पहचान के प्रमाण: मतदाता पहचान पत्र/ ड्राइलवग िाइसेंस/ पैन काडा / आधार काडा / पासपोटा / सरकारी
प्राषधकारी द्वारा जारी फोटो पहचान की स्वप्रमाषणत प्रषत
2. षनवास के प्रमाण: हाि का टेिीफोन षबि/ षबजिी षबि / संपषि कर रसीद(2 माह से ज्यादा पुरानी न
हो) / मतदाता पहचान पत्र / आधार काडा / पासपोटा / सरकारी प्राषधकारी / स्थानीय पंचायत /
नगरपाषिका आकद द्वारा जारी प्रमाण-पत्र।
3. आवेदक के हाि के फोटो (2 प्रषतयाँ) जो 6 माह से ज्यादा पुराना न हो।
4. भू-अषभिेख का षववरण

CHECK LIST : (The Check list is only indicative and not exhaustive and depending upon
the requirements of the bank addition/deletion could be made as per necessity)
1. Proof of Identity : Self attested copy of Voter’s ID Card/Driving Licence/PAN
Card/Aaadhaar Card/Passport/Photo IDs issued by Govt. Athority etc.
2. Proof of Residence : Recent Telephone bill/electricity bill/property tax receipt (not
older than 2 months)/Voter’s ID Card/Aaadhaar Card/Passport/Certificate issued by
Govt. Authority/Local Panchayat/Municipality etc.
3. Applicant’s recent Photograph (2 copies) not older than 6 months.
4. Particulars of Land Records.
 पावती

कदनांक ........................... को ............................................................................................... के उद्देश्य से

श्री/श्रीमती.......................................... षनवासी ....................................... से ऋण आवेदन पत्र प्राप्त ककया ।

आवेदक द्वारा कदनांक ............................. को सभी आवश्यक सूचना/ दस्तावेज दे कदए गए हैं / अभी देना शेष है।

कदनांक........................................ अषधकारी/ प्रबंधक

.............................................................यहां से काटा जाए..........................................................

ग्राहक प्रषत:

कदनांक ........................... को ............................................................................................... के उद्देश्य से

श्री/श्रीमती.......................................... षनवासी ....................................... से ऋण आवेदन पत्र प्राप्त ककया ।

आवेदक द्वारा कदनांक ............................. को सभी आवश्यक सूचना/ दस्तावेज दे कदए गए हैं / अभी देना शेष है।

कदनांक........................................ अषधकारी/ प्रबंधक

कृ पया नोट करें :

1. यह के वि आवेदन प्राप्त करने की पावती है के वि तथा इसे ककए गए प्रस्ताव की स्वीकृ षत के रूप में न देखा जाए।
ऐसा षनणाय के वि प्रस्ताव की वरीयता और / या बैंक द्वारा षनधाारणीय शतों की पूर्षत पर पयााप्त षवचार करने के
बाद ही षिया जाएगा।
2. बैंक द्वारा यथावश्यक सभी ब्योरे / डाटा / दस्तावेज प्राप्त ककए जाने के बाद ही प्रस्तुत आवेदन पर षवचार ककया
जाएगा।
3. प्रस्तुत आवेदन के वि बैंक द्वारा मांगे गए सभी ब्योरे /कागजात/दस्तावेज/स्पष्टीकरण प्राप्त होने की तारीख से
............................. कदनों के भीतर की आवेदन का षनपटान कर कदया जाएगा।
4. यकद इस प्रस्ताव को अस्वीकृ त ककया / षवचार नहीं ककया जाता है तो इसके कारण भी आवेदक को सूषचत ककए
जाएंगे।
 ACKNOWLEDGEMENT

Received the loan application from Shri/Smt. …………………………………………………………..

Residence of ………………………………………………………………………………………………
on ………………………………………. for the purpose of ………………………………………….

All the required information/documents have been furnished on ………………………../ yet to be

furnished by the applicant.

Date ……………………. Officer/Manager

…………………………………………….. Cut here ……………………………………………….

Customer copy :
Received the loan application from Shri/Smt. ………………………………………………………….
Residence of ………………………………………………………………………………………………
on ………………………………………. for the purpose of ………………………………………….

All the required information/documents are furnished on ……………………………………………./

yet to be furnished by the applicant.

Date …………………………… Officer/Manager

Please Note that :

1. This is only an acknowledgement for having received the application and this
should not be construed as an indication of our acceptance of the proposal, a deci-
sion on which will be taken only after due consideration of the proposal on its merit
and/or on fulfillment of conditions if any, that may be stipulated by the Bank.
2. The application will be taken up for consideration only after all the particu-
lars/data/documents as may be required are received by the Bank.
3. The application will be disposed of within …………….. days from the date of receipt
of all the details/papers/documents/clarifications sought by the Bank.
4. In case the proposal is rejected/not considered the reasons for the same will be in-
timated to the applicant.