दावा आवेद न प

Claim Application Form

दावा अन रु ोध िदनां क /Claim Request Date:23-12-2023 अपना फोटो

ि य महोदय/महोदया,/ Dear Sir/Madam, िचपकाएँ /

म, प रू ा नाम/I, Full Name:S arita Singh Paste Your

Photo
िपता/पित का नाम/Father/Husband Name:W/O: Arun Kumar Singh

फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 1973, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 1973, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-

बक का नाम/Bank Name: STATE BANK OF INDIA

मेरी जमा रािश का िववरण िन न ल खत है:

Following are my deposit details:

जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी योजना का रसीद से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / नाम / खाता न ंब र. / स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Scheme Account No. Receipt Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code Name No. Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹

20-11-
1 HICCSL 0 611158003871 11157409162 438001680700 30500 0 0 0
2018

घोषणा / Declaration

जमाकता ारा िकया जाना है

म Sarita Singh एत ारा घोषणा करता ं िक म Humara India Credit Cooperative Society Limited, सिमित ल. का एक ामािणक
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु
जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स सिमित की सभी योजना म
ु त द सच
मेरे ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना मेरी जानकारी और िवश ्वास म सत ्य और सही है और मने अपने जमा और दावे
का सही सा य िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Humara India Credit Cooperative Society Limited, सिमित ल. म मेरे वैध
आय से सहारा े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., लखनऊ; सहारायन य िू नवसल मल ्टीपपज़ सोसाइटी ल., भोपाल और हमारा इं िडया े िडट कोऑपरे टव
सोसाइटी ल., कोलकाता की दशा म िदनां क 22.03.2022 से पहले और स ्टास मल ्टीपपज़ कोऑपरे टव सोसाइटी ल., हैद राबाद की दशा म िदनां क
29.03.2023 के पहले और स ंबंिधत आयकर कान नू के अन पु ालन म िकया गया है ।

7692C09254E79F625BBC0F45994E45B0 Page No. 1 of 2

1. Sarita Singh hereby declare that I am a genuine depositor/member of Humara India Credit Cooperative
Society Limited, Society Ltd. and have made legitimate deposits in this Society as per the details given
above in this application form. I have given details of all the deposits made by me in the above Societies in
all the Schemes. The aforesaid information given above is true and correct to the best of my knowledge
and belief and I have provided true proof of my deposit and claim. The said deposit(s) were made by me in
t h e Humara India Credit Cooperative Society Limited, Society Ltd. out of my legitimate income before
22.03.2022 in case of Sahara Credit Cooperative Society Ltd., Lucknow, Saharayn Universal Multipurpose
Society Ltd., Bhopal and Humara India Credit Cooperative Society Ltd., Kolkata and before 29.03.2023 in
case of Stars Multipurpose Cooperative Society Ltd., Hyderabad and in compliance with relevant Income
Tax Laws.

ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.

2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be
incorrect or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable interest to
‘Sahara-CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to the said extent. I
shall also not pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the ‘Sahara-CRCS Refund
Account’.

ु ार िकसी िसिवल या आपरािधक कृ त ्य हेत ु म उ रदायी भी र ं गा I.

3. इसके अितरक् त , िकसी असत ्यता या िमथ ्या- स ्तुती की दशा म कान नू के अन स

3 . Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any
falsehood or misrepresentation.

तारीख/Date: 23-12-2023 जमाकता का हस ्ता र/Signature of Depositor:……………………………………

स ्थान/Place:…………………………………… जमाकता का नाम/Name of Depositor: Sarita Singh

मोबाइल न ंब र/ Mobile No:

7692C09254E79F625BBC0F45994E45B0 Page No. 2 of 2