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फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 01-01-1980, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 01-01-1980, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-
बक का नाम/Bank Name:
जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी खाता से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code No. Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹
13-06-
1 SMCSL 718918000321 515007768238 427000388453 12100 0 0 0
2018
घोषणा / Declaration
म Raval Chandubhai एत ारा घोषणा करता ं िक म Stars Multipurpose Cooperative Society Limited, सिमित ल. का
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु
एक ामािणक जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स सिमित
की सभी योजना ु त द सच
म मेरे ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना मेरी जानकारी और िवश ्वास म सत ्य और सही
है और मने अपने जमा और दावे का सही सा य िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Stars Multipurpose Cooperative
ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश
‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म
‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.
2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be
incorrect or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable
interest to ‘Sahara-CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to
the said extent. I shall also not pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the
‘Sahara-CRCS Refund Account’.
3. Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any
falsehood or misrepresentation.