दावा आवेद न प

Claim Application Form

दावा अन रु ोध िदनां क /Claim Request Date:20-08-2023 अपना फोटो

ि य महोदय/महोदया,/ Dear Sir/Madam, िचपकाएँ /

म, प रू ा नाम/I, Full Name:G odbole Manikrao Paste Your

Photo
िपता/पित का नाम/Father/Husband Name:S/O Godbole Shankerrao

फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 15-08-1949, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 15-08-1949, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-

बक का नाम/Bank Name: KARNATAKA GRAMIN BANK

मेरी जमा रािश का िववरण िन न ल खत है:

Following are my deposit details:

जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / खाता न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account No. Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹

26-06-
1 SCCSL 21611400446 21617800475 80817981580 705001489791 83000 0 0 0
2019

20-06-
2 SCCSL 21611400446 21615101519 80386724217 914000041240 6000 0 0 0
2020

22-12-
3 SMCSL 721617000280 21617000834 515010063826 527000832935 10000 0 0 0
2017
22-12-
4 SMCSL 721617000280 21617000833 515010063825 527000832934 2017 10000 0 0 0

घोषणा / Declaration

जमाकता ारा िकया जाना है

C2AD22B76931096F71E14E65957220BA Page No. 1 of 2

म Godbole Manikrao एत ारा घोषणा करता ं िक म Sahara Credit Cooperative Society Limited, Stars Multipurpose
ु ार
Cooperative Society Limited, सिमित ल. का एक ामािणक जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स
इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु सिमित की सभी योजना ु त द सच
म मेरे ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना
मेरी जानकारी और िवश ्वास म सत ्य और सही है और मने अपने जमा और दावे का सही सा य िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Sahara
Credit Cooperative Society Limited, Stars Multipurpose Cooperative Society Limited, सिमित ल. म मेरे वैध आय से
सहारा े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., लखनऊ; सहारायन य िू नवसल मल ्टीपपज़ सोसाइटी ल., भोपाल और हमारा इं िडया े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी
ल., कोलकाता की दशा म िदनां क 22.03.2022 से पहले और स ्टास मल ्टीपपज़ कोऑपरे टव सोसाइटी ल., हैद राबाद की दशा म िदनां क
29.03.2023 के पहले और स ंबंिधत आयकर कान नू के अन पु ालन म िकया गया है ।

1 . Godbole Manikrao hereby declare that I am a genuine depositor/member of Sahara Credit

Cooperative Society Limited, Stars Multipurpose Cooperative Society Limited, Society Ltd. and have
made legitimate deposits in this Society as per the details given above in this application form. I have
given details of all the deposits made by me in the above Societies in all the Schemes. The aforesaid
information given above is true and correct to the best of my knowledge and belief and I have provided
true proof of my deposit and claim. The said deposit(s) were made by me in the Sahara Credit
Cooperative Society Limited, Stars Multipurpose Cooperative Society Limited, Society Ltd. out of my
legitimate income before 22.03.2022 in case of Sahara Credit Cooperative Society Ltd., Lucknow,
Saharayn Universal Multipurpose Society Ltd., Bhopal and Humara India Credit Cooperative Society Ltd.,
Kolkata and before 29.03.2023 in case of Stars Multipurpose Cooperative Society Ltd., Hyderabad and in
compliance with relevant Income Tax Laws.

ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.

2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be
incorrect or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable interest to
‘Sahara-CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to the said extent. I
shall also not pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the ‘Sahara-CRCS Refund
Account’.

ु ार िकसी िसिवल या आपरािधक कृ त ्य हेत ु म उ रदायी भी र ं गा I.

3. इसके अितरक् त , िकसी असत ्यता या िमथ ्या- स ्तुती की दशा म कान नू के अन स

3 . Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any
falsehood or misrepresentation.

जमाकता का हस ्ता र/Signature of Depositor:

तारीख/Date: 20-08-2023
……………………………………

स ्थान/Place:…………………………………… जमाकता का नाम/Name of Depositor: Godbole Manikrao

मोबाइल न ंब र/ Mobile No:

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