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फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 01-01-1975, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 01-01-1975, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-
जमा
आंिशक प ऋण ऋण
ु खाता खोलने जमा / योगदान रािश
माणप / पासब क
दावा सोसायटी से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / न ं. / की ितिथ / ₹/
स ं या. / कोड / खाता न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account No. Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook Opening Contribution
No. Code Partially Amt Repaid
No. Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹
29-11-
1 SCCSL 75001702371 75006704399 2740 32000 0 0 0
2017
30-01-
2 SUMSL 975001000043 34046123369 0 25000 0 0 0
2021
घोषणा / Declaration
म Radheshyam एत ारा घोषणा करता ं िक म Sahara Credit Cooperative Society Limited, Saharayn Universal
Multipurpose Society Limited, सिमित ल. का एक ामािणक जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु
अन स सिमित की सभी योजना म मेरे ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है ।
ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश
‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म
‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.
2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be
incorrect or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable interest
to ‘Sahara-CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to the said
extent. I shall also not pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the ‘Sahara-CRCS
Refund Account’.
3. Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any
falsehood or misrepresentation.