दावा आवेद न प

Claim Application Form

दावा अन रु ोध िदनां क /Claim Request Date:26-08-2023 अपना फोटो

ि य महोदय/महोदया,/ Dear Sir/Madam, िचपकाएँ /

म, प रू ा नाम/I, Full Name:S hiv Shankar Pandey Paste Your

Photo
िपता/पित का नाम/Father/Husband Name:S/O: Hari Shankar Pandey

फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 15-10-1969, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 15-10-1969, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-

बक का नाम/Bank Name: PUNJAB NATIONAL BANK

मेरी जमा रािश का िववरण िन न ल खत है:

Following are my deposit details:

जमा
आ ंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी खाता से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Account Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code No. Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹
10-09-
1 SUMSL 920691000042 34037936120 467003345042 8950 0 0 0
2021

घोषणा / Declaration

जमाकता ारा िकया जाना है

म Shiv Shankar Pandey एत ारा घोषणा करता ं िक म Saharayn Universal Multipurpose Society Limited, सिमित
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने
ल. का एक ामािणक जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स
उपय ु सिमित की सभी योजना ु त द सच
म मेरे ारा जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना मेरी जानकारी और िवश ्वास
म सत ्य और सही है और मने अपने जमा और दावे का सही सा य िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Saharayn Universal

D3A83E01EA998D42478BA258A6A27C6B Page No. 1 of 2

Multipurpose Society Limited, सिमित ल. म मेरे वैध आय से सहारा े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., लखनऊ; सहारायन य िू नवसल
मल ्टीपपज़ सोसाइटी ल., भोपाल और हमारा इं िडया े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., कोलकाता की दशा म िदनां क 22.03.2022 से पहले और
स ्टास मल ्टीपपज़ कोऑपरे टव सोसाइटी ल., हैद राबाद की दशा म िदनां क 29.03.2023 के पहले और स ंबंिधत आयकर कान नू के अन पु ालन म
िकया गया है ।

1 . Shiv Shankar Pandey hereby declare that I am a genuine depositor/member of Saharayn

Universal Multipurpose Society Limited, Society Ltd. and have made legitimate deposits in this
Society as per the details given above in this application form. I have given details of all the
deposits made by me in the above Societies in all the Schemes. The aforesaid information given
above is true and correct to the best of my knowledge and belief and I have provided true proof of
my deposit and claim. The said deposit(s) were made by me in the Saharayn Universal
Multipurpose Society Limited, Society Ltd. out of my legitimate income before 22.03.2022 in case of
Sahara Credit Cooperative Society Ltd., Lucknow, Saharayn Universal Multipurpose Society Ltd.,
Bhopal and Humara India Credit Cooperative Society Ltd., Kolkata and before 29.03.2023 in case
of Stars Multipurpose Cooperative Society Ltd., Hyderabad and in compliance with relevant Income
Tax Laws.

ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की
रािश ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता
ं । म ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.

2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be
incorrect or false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable
interest to ‘Sahara-CRCS Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to
the said extent. I shall also not pursue the claim in other forum to the extent it is settled by the
‘Sahara-CRCS Refund Account’.

ु ार िकसी िसिवल या आपरािधक कृ त ्य हेत ु म उ रदायी भी र ं गा

3. इसके अितरक् त , िकसी असत ्यता या िमथ ्या- स ्तुती की दशा म कान नू के अन स
I.

3. Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any
falsehood or misrepresentation.

जमाकता का हस ्ता र/Signature of Depositor:

तारीख/Date: 26-08-2023
……………………………………

स ्थान/Place:…………………………………… जमाकता का नाम/Name of Depositor: Shiv Shankar Pandey

मोबाइल न ंब र/ Mobile No:

D3A83E01EA998D42478BA258A6A27C6B Page No. 2 of 2