दावा आवेद न प

Claim Application Form

दावा अन रु ोध िदनां क /Claim Request Date:28-10-2023 अपना फोटो

ि य महोदय/महोदया,/ Dear Sir/Madam, िचपकाएँ /

म, प रू ा नाम/I, Full Name:K apil Bhardwaj Paste Your

Photo
िपता/पित का नाम/Father/Husband Name:S/O Om Prakash

फोटो पर ह ता र कर /
ज म की तारीख: 27-03-1981, इसके ारा मेरे िन न ल खत बक म जमा की जाने
Sign across the
वाली मेरी जमा(रािशय )/अ ंश दान(रािश) के खलाफ दावे के लए आवेद न कर :-
photo
Date of Birth: 27-03-1981, do hereby apply for a claim against my
deposit(s)/ contribution(s) amount which is to be credited to my following Bank :-

बक का नाम/Bank Name: PUNJAB NATIONAL BANK

मेरी जमा रािश का िववरण िन न ल खत है:

Following are my deposit details:

जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी योजना का से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / नाम / खाता न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Scheme Account No. Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code Name Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹
19-08-
1 SUMSL 970506000453 70506800469 34018189359 795002440806 16000 0 0 0
2017
19-08-
2 SUMSL 970506000453 70506800470 34018189360 795002440807 16000 0 0 0
2017
19-08-
3 SUMSL 970506000453 70506800468 34018189350 795002440805 16000 0 0 0
2017
31-12-
4 SUMSL 97506000453 70506800153 34017918158 795000502317 2016 50000 0 0 0

31-08-
5 SUMSL 970506000453 70506800491 34018189390 795002440829 40000 0 0 0
2017

19-08-
6 SUMSL 970506000453 70506800462 34018189352 795002159598 16000 0 0 0
2017

19-08-
7 SUMSL 970506000453 70506800463 34018189353 795002159599 16000 0 0 0
2017

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 जमा
आंिशक प ऋण ऋण
खाता खोलने जमा / योगदान रािश
दावा सोसायटी योजना का से चुकाया रािश चुकाया
सद यता स ं. / ु न ं. / की ितिथ /
माणप / पासब क ₹/
स ं या. / कोड / नाम / खाता न ंब र. / रसीद स ं या. / गया ₹ / ₹/ गया ₹ /
Membership Certificate/ Account Deposit/
Claim Society Scheme Account No. Receipt No. Deposit Loan Loan
No. Passbook No. Opening Contribution
No. Code Name Partially Amt Repaid
Date Amount ₹
Repaid ₹ ₹
₹

19-08-
8 SUMSL 970506000453 70506800467 34018189357 795002440804 16000 0 0 0
2017

19-08-
9 SUMSL 970506000453 70506800464 34018189354 795002159600 16000 0 0 0
2017

19-08-
10 SUMSL 970506000453 70506800465 34018189355 955002440802 16000 0 0 0
2017
19-08-
11 SUMSL 970506000453 70506800466 34018189356 795002440803 16000 0 0 0
2017
19-08-
12 SUMSL 970506000453 70506800471 34018189361 795002440808 16000 0 0 0
2017

घोषणा / Declaration

जमाकता ारा िकया जाना है

म Kapil Bhardwaj एत ारा घोषणा करता ं िक म Saharayn Universal Multipurpose Society Limited, सिमित ल. का एक ामािणक
ु ार इस सिमित म वैध जमा िकया है । मने उपय ु
जमाकता/सदस ्य ं और मने इस आवेद न प म ऊपर िदए गए िववरण के अन स सिमित की सभी योजना म मेरे ारा
ु त द सच
जमा की गई सभी जमारािशय का िववरण िदया है । उपय क् ू ना मेरी जानकारी और िवश ्वास म सत ्य और सही है और मने अपने जमा और दावे का सही सा य
िदया है । उक् त जमारािश/जमारािशयां मेरे ारा Saharayn Universal Multipurpose Society Limited, सिमित ल. म मेरे वैध आय से सहारा े िडट
कोऑपरे टव सोसाइटी ल., लखनऊ; सहारायन य िू नवसल मल ्टीपपज़ सोसाइटी ल., भोपाल और हमारा इं िडया े िडट कोऑपरे टव सोसाइटी ल., कोलकाता की दशा म
िदनां क 22.03.2022 से पहले और स ्टास मल ्टीपपज़ कोऑपरे टव सोसाइटी ल., हैद राबाद की दशा म िदनां क 29.03.2023 के पहले और स ंबंिधत आयकर
कान नू के अन पु ालन म िकया गया है ।

1 . Kapil Bhardwaj hereby declare that I am a genuine depositor/member of Saharayn Universal Multipurpose
Society Limited, Society Ltd. and have made legitimate deposits in this Society as per the details given above in
this application form. I have given details of all the deposits made by me in the above Societies in all the
Schemes. The aforesaid information given above is true and correct to the best of my knowledge and belief and
I have provided true proof of my deposit and claim. The said deposit(s) were made by me in the Saharayn
Universal Multipurpose Society Limited, Society Ltd. out of my legitimate income before 22.03.2022 in case of
Sahara Credit Cooperative Society Ltd., Lucknow, Saharayn Universal Multipurpose Society Ltd., Bhopal and
Humara India Credit Cooperative Society Ltd., Kolkata and before 29.03.2023 in case of Stars Multipurpose
Cooperative Society Ltd., Hyderabad and in compliance with relevant Income Tax Laws.

ु त आवेद न प म दी गई कोई भी स च
2. यिद मेरे ारा उपय क् ू ना बाद म गलत या िमथ ्या सािबत होती है, तो म लाग ू ब ्याज रािश सिहत रीफं ड की रािश ‘सहारा-
सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म वापस करने और ‘सहारा-सीआरसीएस रीफं ड खाता’ म उक् त रािश की ितप िू त करने की स ्वघोषणा करता ं । म ‘सहारा-सीआरसीएस
रीफं ड खाता’ ारा िनपटायी गई दावा-रािश की सीमा तक के दावे को िकसी अन ्य मंच म नह उठाउं गा/उठाउं गी I.

2. If any of the information given by me in the above application form is subsequently proven to be incorrect or
false, I hereby undertake to return the refunded amount along with the applicable interest to ‘Sahara-CRCS

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Refund Account’ and indemnify the “Sahara CRCS Refund Account’ to the said extent. I shall also not pursue
the claim in other forum to the extent it is settled by the ‘Sahara-CRCS Refund Account’.

ु ार िकसी िसिवल या आपरािधक कृ त ्य हेत ु म उ रदायी भी र ं गा I.

3. इसके अितरक् त , िकसी असत ्यता या िमथ ्या- स ्तुती की दशा म कान नू के अन स

3 . Further, I shall also be liable for any civil or criminal action in accordance with law, in case of any falsehood
or misrepresentation.

तारीख/Date: 28-10-2023 जमाकता का हस ्ता र/Signature of Depositor:……………………………………

स ्थान/Place:…………………………………… जमाकता का नाम/Name of Depositor: Kapil Bhardwaj

मोबाइल न ंब र/ Mobile No:

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