धन-वापसी (रिफंड) हे तु दावा किने संबंधी फॉर्म

एश्योि एग्रोटे क लिलर्टे ड (एएएि) के ननवेशकों की ओि से दावे का प्रर्ाण

{भारतीय प्रततभूतत और वितिमय बोर्ड [प्रशासक की तियुक्तत और तििेशकों को धि-िापसी (ररफंर्) की प्रक्रिया]
वितियम, 2018 [सेबी (अपॉइंटमें ट ऑफ एर्ममतिस्ट्रे टर एंर् प्रोसीजर फॉर ररफंडर्ंग टू द इन्िेस्ट्टसड) रे ग्यूलेशन्स, 2018]
के वितियम 9(3) एिं वितियम 9(4) के तहत}
सेिा में ,
श्री वेल्िी पिर्लशवर्
प्रशासक - एएएल के मामले में
हाल ही में णखंचिाई गई
वप्रयदमशडिी अपाटड मेंट्स
पासपोटड आकार की फोटो
10 / 154, एि.एम.के. स्ट्रीट
अयिािरम चचपकाएूँ

चेन्िई - 600023

विषय : एएएल में दािे का प्रमाण प्रस्ट्तत

ु करिे के संबध
ं में
महोदय,

मैं __________________________, सप
ु त्र
ु या सप
ु त्र
ु ी या पत्िी ________________________ एतद्द्िारा एश्योर एग्रोटे क
मलममटे र् (एएएल) के मामले में , भारतीय प्रततभूतत और वितिमय बोर्ड [प्रशासक की तियुक्तत और तििेशकों को धि-
िापसी (ररफंर्) की प्रक्रिया] वितियम, 2018 के तहत दािे का यह र्ि
ू प्रमाण प्रस्ट्तत
ु कर रहा/रही हूूँ । दािे के ब्यौरे
िीचे ददए गए हैं:
[यदद ककसी कॉिर् र्ें ब्यौिे भिने के लिए ददया हुआ स्थान पयामप्त न हो, तो कृपया अिग से पष्ृ ठ िगा दें ]

1. तििेशक/िें चरर का िाम: ______________________________________________

2. सप
ु त्र
ु / सप
ु त्र
ु ी / पत्िी / द्िारा : ______________________________________________

3. दरू भाष (एसटीर्ी कोर् सदहत) / मोबाइल िं.: __________4. ई-मेल आईर्ी: _______

5. तििेशक का पैि कार्ड िंबर/आधार कार्ड िंबर/मतदाता पहचाि-पत्र संख्या :_______________________________

(यदद पैि कार्ड हो, तो कृपया उसी का िंबर दें ) (कृपया इस फॉमड के साथ पहचाि के सबत
ू की स्ट्ि-प्रमाणणत प्रतत
लगाएूँ । कृपया अिद
ु े श दे खें)
6. पता (कृपया इस फॉमड के साथ पते के सबत
ू की स्ट्ि-प्रमाणणत प्रतत लगाएूँ । कृपया अिद
ु े श दे खें)
मकाि/फ्लैट िं., मंक़्िल, पररसर/भिि
का िाम, ब्लॉक िं.

स्ट्रीट, रोर्, मोहल्ला/इलाका, गाूँि का

िाम
िगर / शहर / क्जला
राज्य वपि कोर्
7. एएएल में तििेश कैसे और कब क्रकया गया, इसके ब्यौरे :
तििेश क्रकस तारीख को क्रकया गया: भग
ु ताि कैसे क्रकया गया:
(िकद में / चैक से / बैंक के जररए)

एजेंटों का िाम ि पता (यदद कोई हो)

8. दािे की कुल रकम (मल

ू धि और ब्याज की रकम अलग-अलग बताएूँ – क्जिकी गणिा 29 फरिरी, 2020 तक
की क्स्ट्थतत के अिस
ु ार की जाए) [जहााँ जरूिी हो, वहााँ कृपया वह पष्ृ ठ भी िगाएाँ जजसर्ें पिू ी गणना की गई
हो]
दािे की रकम (रु. में) मल
ू धि:

ब्याज:
तििेश क्रकस तारीख को पररपतिता (मैच्यरु रटी)
क्रकया गया की तारीख
खाता सं. / प्रमाणपत्र स्ट्कीम/प्लाि का िाम
सं.

9. क्जि दस्ट्तािेजों के आधार पर दािे की पक्ु टट की जा सकती है , उि दस्ट्तािेजों के प्रमाण के ब्यौरे

(कृपया अपिे दािे के समथडि में मल
ू प्रमाणपत्र/पासबक
ु /रसीदें लगाएूँ)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

10. एश्योर एग्रोटे क मलममटे र् या उसके संप्रितडकों (प्रोमोटसड) / तिदे शकों (र्ायरे तटसड) द्िारा भारतीय प्रततभतू त और
वितिमय बोर्ड (सेबी) के तिदे शािस
ु ार या अन्य क्रकसी प्रकार से यदद कोई रकम अदा की गई हो (सेटल की गई
हो), तो उसके ब्यौरे (प्रमाण सदहत) दें
लौटाई (ररफंर् की) गई रकम (रु. में ) मल
ू धि:

ब्याज:
रकम क्रकस प्रकार लौटाई (ररफंर् की) गई रकम क्रकस तारीख
(िकद में /चैक से, आदद) को लौटाई गई
रकम लौटाए (ररफंर् क्रकए) जािे का
प्रमाण (कृपया प्रमाण की प्रतत साथ में
लगाएूँ)

11. दािे के प्रमाण के तौर पर लगाए गए उि सभी दस्ट्तािेजों की सच

ू ी, क्जससे यह पता चलता हो क्रक तििेशक/िेंचरर
के प्रतत दािा बिता है और उसे दे य रकम िहीं लौटाई गई है
12. बैंक खाते के ब्यौरे
{रद्द क्रकया हुआ चैक (कैन्सल्र् चैक) [क्जस पर िाम मलखा हुआ हो] लगाएूँ / बैंक पासबक
ु /
बैंक वििरणी के पहले पटृ ठ की स्ट्ि-प्रमाणणत प्रतत लगाएूँ}
बैंक का िाम तथा शाखा
खाताधारक का िाम खाता सं.
आईएफएससी खाते का प्रकार:  बचत खाता  चालू खाता (जो भी
खाता है , उस पर कृपया सही का तिशाि लगाएूँ)

वचन
मैं __________________________________________ यह घोषणा करता/करती हूूँ क्रक इस फॉमड में दी गई जािकारी

ु ार सही है । यदद मेरी उपरोतत घोषणा बाद में गलत साबबत हो जाती है , तो
मेरी सिोत्तम जािकारी एिं विश्िास के अिस
मेरे णखलाफ कािि
ू ी प्रािधािों के अिस
ु ार मसविल या दांडर्क कारड िाई भी की जा सकेगी ।

स्ट्थाि :
तारीख :

.......................................................
व्यक्तत का िाम एिं हस्ट्ताक्षर
 शपथपत्र (हिफनार्ा) (20 रुपये के स्टाम्प पेपि पि)

मैं, [अमभसाक्षी का िाम], सप

ु त्र
ु या सप ु ी या पत्िी [िाम मलखें ] ितडमाि में तििासी [पता मलखें ], परू ी सत्यतिटठा से
ु त्र
यह पक्ु टट करता/करती हूूँ और यह कथि करता/करती हूूँ क्रक:-

1. एश्योर एग्रोटे क मलममटे र् (चूककताड कंपिी) की तरफ से िास्ट्ति में मझ ू धि के रूप में रु. [रकम मलखें ] और
ु े मल
ब्याज के रूप में रु. [रकम मलखें ] को ममलाकर कुल रु. [रकम मलखें ] की रकम (क्जसकी गणिा 29 फरिरी, 2020
तक की क्स्ट्थतत के अिस
ु ार की गई है ) की दे िदारी बिती है ।

2. मैं तिम्िमलणखत दस्ट्तािेजों के आधार पर उपरोतत रकम या उसमें से क्रकसी रकम के संबध
ं में अपिा दािा प्रस्ट्तत
ु
कर रहा/रही हूूँ [कृपया दािे के प्रमाण के तौर पर उिकी प्रततयाूँ भी लगाएूँ] ।

3. उपरोतत दस्ट्तािेज मेरी सिोत्त्म जािकारी एिं विश्िास के अिस

ु ार सही हैं और मान्य हैं ।

4. उपरोतत रकम या उसमें से क्रकसी रकम के संबध

ं में , भारतीय प्रततभतू त और वितिमय बोर्ड (सेबी) के तिदे शािस
ु ार
या अन्य क्रकसी प्रकार से एश्योर एग्रोटे क मलममटे र् या उसके तिदे शकों (र्ायरे तटसड) / संप्रितडकों (प्रोमोटसड) की तरफ
से, ि तो मझ
ु े और ि ही मेरे कहिे पर क्रकसी व्यक्तत को, तिम्िमलणखत के मसिाय, कोई रकम आदद (चाहे जो कुछ
भी हो) िहीं ममली है ैः

[यदद एश्योर एग्रोटे क मलममटे र् या उसके तिदे शकों (र्ायरे तटसड) / संप्रितडकों (प्रोमोटसड) द्िारा अब तक कोई रकम
आदद (क्जसे दािे की रकम, यदद कोई हो, में से घटाया जाएगा) अदा (सेटल) की गई है , तो कृपया उसके ब्यौरे दें ।]

अमभसाक्षी के हस्ट्ताक्षर

सत्यापन

मैं, उपरोतत अमभसाक्षी, एतद्द्िारा यह सत्यावपत और यह पक्ु टट करता/करती हूूँ क्रक इस शपथपत्र (हलफिामे) के पैरा
1 से 4 में जो भी उल्लेख क्रकया गया है , िह मेरी सिोत्तम जािकारी एिं विश्िास के अिस
ु ार सत्य एिं सही है
और उसमें कोई भी महत्त्िपण
ू ड तथ्य तछपाया िहीं गया है ।

_______________ (स्ट्थाि) में तारीख ___.___.20___ को सत्यावपत

अमभसाक्षी के हस्ट्ताक्षर

िोटरी / शपथ आयत

ु त
 अनद
ु ेश

1. तििेशक/िें चरसड तिधाडररत फॉमेट में दािा करिे संबध

ं ी फॉमड तथा शपथपत्र (हलफिामा) तिम्िमलणखत दस्ट्तािेजों के
साथ प्रस्ट्तत
ु करें :

i. दािे का मल
ू प्रमाण । तििेशक यह िोट करें क्रक यदद दािा करिे संबध
ं ी फॉमड दािे के मल
ू प्रमाण के बबिा
तथा जरूरी दस्ट्तािेज आदद लगाए बबिा प्रस्ट्तत
ु क्रकए जाते हैं, तो उि पर सत्यापि तथा धि-िापसी (ररफंर्)
हे तु विचार िहीं क्रकया जाएगा । कृपया यह िोट करें क्रक एश्योि एग्रोटे क लिलर्टे ड (एएएल) की स्ट्कीमों से
मभन्ि क्रकसी स्ट्कीम से संबचं धत दािों पर विचार िहीं क्रकया जाएगा, और जो आिेदक को लौटा ददए जाएूँगे
(और इस प्रकार लौटाए जािे में तिदहत जोणखम आिेदक का होगा तथा इसकी परू ी क्जम्मेदारी भी आिेदक की
ही होगी) ।
ii. ननवेशक एएएि र्ें ककए गए अपने सभी ननवेशों के संबध
ं र्ें दावा किने हे तु एक ही फॉर्म प्रस्तत
ु कि सकते
हैं ।
iii. पहचाि के सबत
ू और पते के सबत
ू की स्ट्ि-प्रमाणणत प्रततयाूँ लगािी अतििायड हैं ।
iv. बैंक की पासबक ु के पहले पटृ ठ या रद्द क्रकए हुए चैक (कैन्सल्र् चैक) [क्जस पर िाम मलखा हुआ हो] की स्ट्ि-
प्रमाणणत प्रतत लगािी अतििायड है [कृपया यह िोट करें क्रक लौटाई (ररफंर् की) जािे िाली रकम केिल पासबक ु
/ चैक की प्रतत के अिस
ु ार ही आपके बैंक खाते में जमा कराई जाएगी] ।
v. शपथपत्र (हलफिामा) विचधित ् रूप से िोटरी क्रकया हुआ हो ।

2. पहचाि के सबत
ू और पते के सबत
ू के तौर पर स्ट्िीकायड दस्ट्तािेजों की सच
ू ीैः

i. पहचाि का सबत
ू : विमशटट पहचाि संख्या (आधार) / पासपोटड #
/ मतदाता पहचाि-पत्र / ड्राइविंग लाइसेंस #
/ पैि
कार्ड / सरकारी फोटो पहचाि-पत्र / सािडजतिक क्षेत्र के उपिमों (पीएसय)ू द्िारा जारी क्रकया गया सविडस फोटो
पहचाि-पत्र / मिरे गा (एमजीएिआरईजीए) जॉब कार्ड / पें शिभोगी (पें शिर) का फोटो कार्ड / आिेदक (आिेदकों)
की पहचाि के सबत
ू का कोई अन्य दस्ट्तािेज जो प्रशासक को स्ट्िीकायड हो ।

ii. पते का सबत

ू : विमशटट पहचाि संख्या (आधार) / पासपोटड #
/ मतदाता पहचाि-पत्र / राशि कार्ड / तििास स्ट्थाि
का रक्जस्ट्रीकृत पट्टा करार (ली़ि एग्रीमें ट) या वििय करार (सेल एग्रीमें ट) #
/ ड्राइविंग लाइसेंस #
/ फ्लैट का
मेिटे िेंस बबल / बीमा की प्रतत #
/ बबल जैसे टे लीफोि का बबल (केिल लैंर् लाइि का), बबजली का बबल या गैस
का बबल - जो 3 महीिे से ज्यादा परु ािे ि हों / बैंक खाते के वििरण या बैंक की पासबक
ु - जो 3 महीिे से
ज्यादा परु ािे ि हों / सरकारी फोटो पहचाि-पत्र / सािडजतिक क्षेत्र के उपिमों (पीएसय)ू द्िारा जारी क्रकया गया
सविडस फोटो पहचाि-पत्र / संपक्त्त कर (प्रॉपटी टै तस) की रसीदें / मिरे गा (एमजीएिआरईजीए) जॉब कार्ड /
पें शिभोगी (पें शिर) का कार्ड / आिेदक (आिेदकों) के पते के सबत
ू का कोई अन्य दस्ट्तािेज जो प्रशासक को
स्ट्िीकायड हो ।
#
क्जि दस्ट्तािेजों की "समाक्प्त की तारीख" हो, ऐसे दस्ट्तािेज, प्रस्ट्तत
ु क्रकए जािे की तारीख को मान्य (िैध)
होिे चादहए ।
3. ब्याज की रकम तथा अदा की जािे िाली अन्य रकम के संबध
ं में स्रोत पर आय-कर की कटौती कर ली जाएगी,
जहाूँ लागू होगा, जब तक क्रक स्रोत पर कर की कटौती से छूट की मांग करते हुए तिधाडररत फॉमड (आय-कर
अचधतियम, 1961 के तहत फॉमड 15जी / फॉमड 15एच), आय-कर अचधतियम, 1961 के प्रािधाि के अिस ु ार दािा
करिे संबध
ं ी फॉमड के साथ प्राप्त ि हो । यदद फॉमड 15जी / फॉमड 15एच अधूरा भरा हुआ होगा, तो स्रोत पर कर
की कटौती (टीर्ीएस) से छूट ददए जािे पर विचार िहीं क्रकया जाएगा । छूट का दािा करिे के मलए पैि अतििायड
है ।

4. क्जि तििेशकों की मत्ृ यु हो चुकी हो, उिके िाममततयों (िॉममिी) / कािि

ू ी िाररसों की ओर से प्रस्ट्तत
ु क्रकए जािे
िाले दािे संबध
ं ी फॉमड के साथ संबचं धत दस्ट्तािेजों की स्ट्ि-प्रमाणणत प्रततयाूँ भी लगाई जाएूँ, जैसे मत्ृ यु प्रमाणपत्र,
कािि
ू ी िाररस होिे का प्रमाणपत्र, आदद ।

5. क्रकसी भी प्रकार की पछ
ू ताछ के मलए, कृपया प्रशासक को मलखें ।

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