आदे श फार्म ORDER FORM

प्रति , To,
केिऱ कायामऱय के उपयोग के लऱए
महाप्रबंधक The General Manager, FOR OFFICE USE ONLY
भारत सरकार टकसाऱ, India Government Mint, रजजस्टर िॊ. REGISTER NO.
शहीद भगत ससॊह मागग, Shahid Bhagat Singh Road, मातौरर
फोटग मॊबई - 400023. Fort, Mumbai-400023. WMR

महोदय Sir,
मैं निम्िसऱखित स्मारक ससक्कों के सैट िरीदिा चाहता हॉ। िीचे ददए गए वििरण के अिसार अपेक्षऺत रासश जमा कर दी है ।
I want to purchase the following commemorative coin sets. The requisite amount is remitted as per the details furnished below.
क्र.सॊ.S.No. थीम Theme कीमत Price

सैटों की कऱ ऱागत Total Cost of Sets = रू. Rs.______________________________

उपरोक्त ------------------------------------------------------------/-रू. की रासश भारत सरकार टकसाऱ (एसपीएमसीआईएऱ की

इकाई) सॊग्रहण िाता के पऺ में आहररत मॊबई में दे य--------------------------------------------------------- ( बैंक का िाम एिॊ
शािा का िाम ) के डिमाॊि ड्राफ्ट क्र.--------------------------------------- ददिाॊक ------------------------द्िारा भेजी गई है ।
Above amount is remitted herewith by Demand Draft No.__________________ Dated____________________ drawn on
_____________________________________________ (Name of Bank & Branch) for Rs.______________ issued in favour of
INDIA GOVERNMENT MINT (UNIT OF SPMCIL) COLLECTION A/c payable at MUMBAI.
या OR
कृपया मेरे मास्टर/िीजा िेविट/क्रेडिट कािग िॊ.----------------------------------से रू. ----------------------------------------प्राप्त करें ।
Please charge my MASTER/ VISA Debit/ Credit Card No___________________________________ for Rs. ______________

ग्राहक का वििरण Customer Details:

िाम Name (साफ अऺरों में IN BLOCK LETTERS) : ___________________________________________________________
राष्ट्रीयता Nationality: ______________
पेि कािग िॊ. PAN Card No (यदद विदे शी हैं तो पासपोटग िॊ. If foreigner, Passport No): ____________________________
डाक का पता Postal Address: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
िगर City ______________ वपि कोि Pin Code _______________ टे ऱी फोि िॊ.Tel.No: ______________________________
मोबाइऱ िॊ. Mobile:____________________________ ई-मेऱE-mail: ___________________________________

हस्ताक्षर Signature
तनयम और शिे / Terms and Conditions :

1. पूर्ण रूप से भरा हुआ आदेश फॉमण, तिसमें शुल्क / वैट , उत्पाद शुल्क सतहि पूरी रातश का अतिम भुगिान, भारि सरकार
टकसाल (एसपीएमसीआईएल की इकाई) संिहर् खािा के पक्ष में आहररि मुंबई में देय ककसी भी शॆड्यूलड बैंक की
शाखा का क्रास ककया हुआ डी.डी द्वारा या डेतवट/क्रेतडट काडण (वीिा/मास्टर काडण) से भी भुगिान ककया िा सकिा है ।
भुगिान पूर्ण रूपये में ककए िाएंगे िथा पैसों में भुगिान स्वीकार नहीं ककया िाएगा । चैक स्वीकार नहीं ककए िाएंगे ।
Order form duly filled in should be presented at Mint along with full payment including Tax/VAT Excise Duty
by Demand Draft payable at Mumbai, drawn on any Scheduled Bank issued in favour of INDIA
GOVERNMENT MINT (UNIT OF SPMCIL) COLLECTION A/c. Payment can also be made using Debit
and Credit cards (VISA / Mastercard). All payments shall be in whole rupee and payments in paise will not be
accepted. Cheques will not be accepted.

2. उपरोक्त कीमि में शुल्क/ वैट, प्रभार शातमल हैं ।

The above cost is inclusive of Tax/VAT.

3. इस संबंध में पूरी कारण वाई मुंबई क्षेत्रातधकार के अधीन होगी।

All transactions are subject to Mumbai Jurisdictions.

4. एक बार ऑडणर स्वीकृ ि हो िाने के बाद ककसी भी पररतस्थति में रद्द नहीं होगा I
Orders once accepted cannot be cancelled under any circumstances.

5. ककसी भी ऑडणर को पूर्ण अथवा आंतशक रुप से स्वीकृ ि न करने का अतधकार टकसाल के पास सुरतक्षि है ।
The Mint reserves the right not to accept an order either in whole or in part.

6. इन तसक्कों के खरीददारों को तसक्कों के तनयाणि का अतधकार नहीं है । यह अतधकार समय-समय पर िारी तवशेष आदेशों के
िहि तनयंतत्रि है ।
The purchase of these coin sets will not bestow permission for export thereof, which is regulated by
special order issued from time to time.

7. टकसाल के पास अतधकार सुरतक्षि है कक वह तबना कोई सूचना के , माल उपलब्ध न होने, उत्पादन क्षमिा िथा
धािुओं के मूल्य आकद के कारर् काउन्टर से तसक्कों की तबक्री बंद या रद्द कर सकिी है ।
The Mint reserves the right to discontinue or stop the counter sale of coin sets without any notice
depending upon the availability of stock, production capacity and the price of metal etc.

8. शुल्क एवं करों में पररविणन होने पर वास्ितवक रातश देय होगी ।
Changes in duty & taxes will be on actual.