Annexure-3

आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों (Economically Weaker Sections) के लिए भारत सरकार/
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राजस्थान सरकार के अधीन पदों और सेवाओ के लिए नौकररयो एवं शेक्षणिक संस्थाओ में
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प्रवेश हे तु आरक्षि के लिए Income & Asset Certificate प्राप्त करने हे तु आवेदन पत्र
का प्रारूप

सेवामे,

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महोदय,

मैं ननवेदन करता /करती हु कक मुझे केंद्र सरकार/ राज्य सरकार के अधीन लसववि पदों और सेवाओ एवं शेक्षणिक संस्थाओ में
प्रवेश हे तु आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों के लिए आरक्षि के संबंध में प्रमाि पत्र जारी करवाने का कष्ट करावे| मेरे द्वारा ननम्न प्रकार
से सूचनाए प्रेवित है:-

आवेदक का आधार कार्ि नंबर - ......................................

1. आवेदक का परू ा नाम(हहंदी में)- ............................................... आवेदक का परू ा नाम(अंग्रेजी में)-....................................

(बड़े अक्षरो में)
2. जन्मनतर्थ-....................................जन्मस्थान-.....................................उम्र-...........................
3. ननवास स्थान का पूिि पता- .....................................................................................................................
(क) वतिमान पता- ...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(ख) स्थाई पता- ...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
फ़ोन नंबर - ...........................................मोबाइि नंबर....................................
4. आवेदक का धमि-.............................जानत-................................उप जानत-.....................
5. क्या आवेदक की जानत भारत सरकार/ राज्य सरकार द्वारा अर्धसूर्चत अनुसूर्चत जानत/ अनुसूर्चत जनजानत/अन्य वपछड़ी
जानत में से ककसी भी जानत में सम्म्मलित है या नहीं|(हााँ या नहीं) यहद है तो कौनसी जानत-जानत का नाम लिखे-
....................................
6. लिंर्ग- पुरुि/महहिा वैवाहहक म्स्थनत- वववाहहत/अवववाहहत
7. वपता का नाम(हहंदी में)- ............................................वपता का नाम(अंग्रेजी में)-.......................................................
8. माता का नाम(हहंदी में)- ..................................... माता का नाम(अंग्रेजी में)-............................................................
9. पनत का नाम(हहंदी में)- .........................................पनत का नाम(अंग्रेजी में)-............................................................
10. पत्नी का नाम(हहंदी में)-.................................... पत्नी का नाम(अंग्रेजी में)-..............................................................
11. वपता-माता-पनत की प्राम्स्थनत-
वपता माता
(क) संवैधाननक पद
(ख) पद नाम
वपता माता पनत पत्नी
(र्ग) सरकारी सेवाये-
(1) केन्द्रीय/राज्य
(अ) पद नाम एवं ववभार्ग का नाम-
(ब) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(स) प्रथम ननयम्ु क्त की तारीख-
(2) अंतरािष्रीय संर्गठन उदाहरिाथि- संयुक्त राष्र, यूननसेफ, ववश्व स्वास््य संर्गठन आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) सेवा की कािावर्ध(हदनांक.........................से ...............................हदनांक तक )
(3) पम्लिक सेक्टर उपक्रम आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) प्रथम ननयुम्क्त की तारीख-
(4) पैरा लमलिरी बिो को सम्म्मलित करते हुए सशस्त्र बि आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) प्रथम ननयुम्क्त की तारीख-
(5) व्यवसाय वर्गि (उपरोक्त को छोड़कर) व्यापार, कारोबार एवं उद्योर्ग आहद
(अ)उप- जीववका /ववृ ि का वववरि-
(6) संपवि का स्वालमत्व एवं वववरि-
i. वास्तववक कृवि भूलम- ...................................
ii. वास्तववक आवासीय फ्िैट- ......................................
iii. अर्धसूर्चत मुननलसवपि क्षेत्र में वास्तववक आवासीय प्िाट-......................................
iv. अर्धसूर्चत मुननलसवपि क्षेत्र के बाहर वास्तववक आवासीय प्िाट-................................

(अ) आय/धन- समस्त स्त्रोतों से कुटुंब की वावििक आय-

(1) कृवि,व्यवसाय व ् अन्य स्त्रोतों से आय-
(2) नौकरी से आय-
कुल आय राशि रुपयो में (वार्षिक)-
(घ) अन्य कोई अन्युम्क्तया-
मैं प्रमाणित करता/ करती हूाँ कक उपरोक्त ववलशम्ष्ठयााँ मेरे सवोिम ज्ञान और ववश्वास के अनुसार सत्य है कक मैं आर्थिक कमजोर
वर्गि के ननधािररत सभी मापदण्र् को पूरा करता/करती हूाँ तथा आरक्षक्षत पदों के लिए ववचार ककये जाने का पात्र हूाँ| चयन के पूवि
या पश्चात ककसी भी सूचना के लम्या एवं र्गित पाए जाने की दशा में या अपात्रता का पता चिने पर, मैं समझता हूाँ कक
अभ्युम्क्त की ननयुम्क्त एवं प्रवेश रद्र्धकरि होर्गी,मैं ऐसी कायिवाही के लिए भी उिरदायी होऊंर्गा जो ववर्ध या ननयमो के
उपाबंर्धत की जावे|
भवदीय,
स्थान-
हदनांक-
आवेदक के हस्ताक्षर
नोट- आवेदन पत्र के साथ ननमनाांककत प्रमाण पत्र की प्रनतया आवश्यक रूप से सांलग्न की जावे-
1. आवेदन पत्र में ननधािररत स्थान पर डर्म्जटि फोटो र्चपकाये तथा उसे उिरदायी व्यम्क्त से सत्यावपत करावे|
2. पते की पहचान हे तु आधात कार्ि का नंबर/ राशन कार्ि का नंबर/मतदाता पहचान पत्र का नंबर/ ककरायानामा/ र्गैस कनेक्शन/
बबजिी एवं पानी के बबि के K. no. अंककत करे |
3. स्वयं या वपता की जानत के साक्ष्य हे तु प्रमाि पत्र जैस-े भलू म की जमाबंदी/ मि
ू ननवास प्रमाि पत्र/ जन्म प्रमाि पत्र/
नर्गरपालिका , ववकास प्रार्धकरि,नर्गर ववकास न्यास, या ग्राम पंचायत द्वारा जारी भूखण्र् के पट्टे म्जसमे जानत अंककत
हो की प्रमाणित प्रनत(कोई भी दो)
4. राजकीय कालमिको को कायािियध्यक्ष द्वारा जारी ककया र्गया वेतन से सम्बंर्धत फॉमि नंबर – 16 की प्रनत|
5. राजकीय उपक्रम/प्राइवेट सेक्टरमें कायिरत कालमिको को ननयोक्ता द्वारा जारी वावििक वेतन वववरि या फॉमि नंबर – 16 की
प्रनत|

हल्का पटवारी जाांच ररपोटि

श्रीमान मुताबबक जांच,र्गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/ श्रीमती/ कुमारी..................................पुत्र/ पुत्री/
पत्नी श्री........................................................... ननवासी.....................................................................................
का/ की है | यह आर्थिक कमजोर वर्गि की जानत..................उप जानत...................................का /की है |इसके पररवार के
पास तथा इनके पास स्वयं या पररवार के स्वालमत्व में ............................एकड़ कृवि भूलम तथा..................वर्गि र्गज
आवासीय फ्िैट/भूखण्र् है जो कक म्युननलसपि क्षेत्र की सीमा में या सीमा क्षेत्र से बाहर है |
प्राथी का राशन कार्ि का नंबर -....................................हदनांक..........................

स्थान-

हदनांक-

हस्ताक्षर पटवारी

हल्का नंबर.............