केन्द्रीय पिद्यालय र्ाती / KENDRIYA VIDYALAYA MATI SHIFT - II

I
पंजीकरण फॉर्म / Registration Form - Year 2023 -24 REG. NO.

कक्षा के लिए पंजीकरण /Registration for class………………

1- बच्चे का पूरा नाम: ……………………………………………………………………………………………………………………

Name of child in full (in Capital letters) …………………………………………………...
Paste Passport Size
ल िंग/Sex पु /M म/ F (Put tick mark in appropriate box) Photograph of the
Child
दिन/Day महीने /Month साि/Year
2- जन्मतिथि(अंकों में)
Date of Birth (In Figures)
शब्िों में In words……………………………………………………….
आयु 31.3.2023 िक /Age as on 31.3.2023 Years Months Days

3. बच्चे का रक्ि समह

ू /Blood Group of the child
4. छात्र की श्रेणी/ The category to which child belong
Gen. Cat SC ST OBC EWS BPL Disabled Single GirlChild

5. क्या बच्चा एससी / एसटी / ओबीसी / ईडब््यूएस / बीपीएि / विकिांग / एसजी श्रेणी से संबंथिि है,कृपया प्रमाण पत्र संिग्न करें / Whether
the child belongs to (SC/ST/OBC/EWS/BPL/Disabled/S.G.)Category, Please attach relevant certificate. Y /N

6. र्ाता - पपता का पििरण Details of Mother/ Father र्ाता पपता

Mother Father
(i) नाम/ Name (in Capital letters)
………………................................................................................................................................................................................
(ii) राष्ट्रीयिा/ Nationality
……………………………………………………………………………………………………………….............……………
(iii) व्यिसाय / Occupation
………………………………………………………………………………………..………………………….................………..
(iv) कायाािय का नाम और पूरा पिा
Name of Office and full address with Telephone numbers
…………………………………………………………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………………………..…..................……………………………………
(v) पूणा आिासीय पिा टे िीफोन नंबर
..............................................................................................................................
के साि (प्रमाण के साि) ..............................................................................................................................
Full residential address with
Telephone numbers (with proof)………………………………………………………..……………..........……………...………..

(vi) केिी से िरू ी / Distance from KV*………………………………………………………………....…………..……………..

(vii) स्िाई पिा / Permanent Address……………………………………………………………….....…………..………………….

…………………………………………………………………………………..............……………
(viii) मूि िेिन / Basic Pay ……………………………………………………………………….………...............………..……
(ix) िर्ा के 31-3-2023 िक 7 िर्ों के िौरान स्िानान्िरण
No. of transfers during 7 years as on 31-3-2023 of the year………………………………………………..………………

(x) मािा-वपिा ककस श्रेणी के हैं - रक्षा / केंद्रीय सरकार / स्िायत्त तनकाय/ राज्यकमाचारी/ अन्य
Category to which the Parent belong to Defence/Central Govt./Autonomous body & others ....................................................
(xi) कमाचारी कोड/ Employee Code:

मैं यह प्रमाणणि करिा हूं कक उपरोक्ि प्रविष्ष्ट्टयााँ मेरे ज्ञान के सिाश्रेष्ट्ठ के लिए सत्य हैं।
I certify that the above entries are true to the best of my knowledge.
र्ाता - पपता के हस्ताक्षर / Signature of Parent
तारीख/ Date: - -20___ पूरा नाम Full Name :

पािती / Acknowledgement
क्रर् संख्या S.No. पंजीकरण संख्या
Registration No…………

कक्षा................... में प्रिेश के लिए, श्री / श्रीमिी ......................................... से उनके बेटे / बेटी........................................... .......... के
पंजीकरण के लिए एक आिेिन प्राप्ि ककया गया /Received an application from Shri/Smt.…………………………………………………….for
registration of her/ his son/ daughter…………………………………………………………for admission to class………………………..

Principal
Kendriya Vidyalaya Mati (Stamp)
तारीख/ Date: …………………
Note: 1. Proof of residence shall have to be produced by all applicants.
2. A self-declaration from the parent for distance may also be accepted by furnishing an undertaking to this effect.
 सेिा प्रर्ाण पत्र /SERVICE CERTIFICATE (Central Govt.)

प्रमालित लिया जाता है लि श्री/श्रीमती............................................ िे िायाा य/मिंत्रा य में िायारत हैं। वह रक्षा सेवा/सीआरपीएफ/बीएसएफ/िे
िमाचारी हैं। एनएसजी/एसपीजी/सीआईएसएफ/िें द्र सरिार/स्वायत्त लनिाय/सावाजलनि क्षेत्र िे उपक्रम पूरी तरह से लवत्तपोलित/आिंलिि रूप से िें द्र सरिार द्वारा लवत्तपोलित।
और उसिी सेवाएिं भारत में िहीं भी स्थानािंतररत िी जा सिती हैं।
Certified that Shri/Smt……………………………….is working in the office/Ministry of ……………………..He/She is an
employee of Defence Service/CRPF/BSF/NSG/SPG/CISF/Central Govt./Autonomous Body/Public Sector Undertaking fully
financed/partially financed by Central Govt. and his/her services are transferable anywhere in India.

सेिा प्रर्ाण पत्र /SERVICE CERTIFICATE (State Govt. )

प्रमाणणि ककया जािा है कक श्री / श्रीमिी …………………………… .इस कायाािय / मंत्रािय........................................ में
कायारि हैं । िह राज्य सरकार का एक कमाचारी है जो राज्य में कहीं भी हस्िांिरणीय है। ।
Certified that Shri/Smt……………………………….is working in the office/Ministry of ……………………..He/She is an
employee of state Government transferable anywhere in the state.

स्टे शन के साथ दिनांक हस्ताक्षर एिं बड़े अक्षरों र्ें नार् और सील के साथ
Station with date कायामलय के प्रर्ुख का पिनार्
टे िीफोन नंबर Signature & Name in block letters and
Telephone No……… Designation of the head of office with stamp

प्रमालित लिया जाता है लि मास्टर/ िु . ……………………………………… लिविंगत श्री/श्रीमती

…………………………… िे पुत्र/पुत्री हैं, जो िायाा य/मिंत्रा य/रक्षा सेवा में िायारत हैं। उनिी मृत्यु ............................ िो हानेस में हुई थी।
यह भी प्रमालित लिया जाता है लि...........................(पुत्र/पुत्री िा लववरि...........................(तैनाती िी सिंख्या) िे िौरान स्थानान्तरि हुए
हैं/था। चा ू विा िे 31 माचा से लपछ े सात विों से पह े। यूलनट ऑलफस और स्टेिन बि ने वा ी ऐसी पोलस्टगिं िी अवलि नीचे िी गई है: -
Certified that Master/Km…………………………………………is the son/daughter of late
Sh./Smt…………………………………………who was employed in the Office/Ministry/Defence service. He/she had died in harness
on the…………………………………….
It is further certified that…………………………….(Particulars of
son/daughter…………………has/had……………………(No. of posting) transfers during the preceding last seven years from 31st
March of the current year. The Unit Office & the duration of such postings involving change of station are given below:-

क्रम सं पिनाम Designation पिस्िापन का स्िान रहने की अिथि Period of आिे श संख्या Order
S.No. Place of Posting stay No.
से From तक To
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

स्टे शन के साथ दिनांक

हस्ताक्षर एिं बड़े अक्षरों र्ें नार् और सील के साथ
Station with date
कायामलय के प्रर्ुख का पिनार्
टे िीफोन नंबर:- …………………………….
Signature & Name in block letters and
Telephone No. …………………
Designation of the head of office with stamp

रक्षा प्रतिष्ट्ठान में काम करने िािे कमाचाररयों के मामिे में कमांडडंग ऑकफसर द्िारा विथििि हस्िाक्षररि सेिा प्रमाण पत्र
Note:-Service Certificate duly signed by the Commanding Officer in case of employees working in Defence establishment.