भारत सरकार टकसाल, नोएडा में सवं िदा आधार पर परामर्शदाता (विवकत्सक अवधकारी) पद के वलए

आिेदन/
APPLICATION FOR ENGAGEMENT OF CONSULTANT (MEDICAL OFFICER) ON
FIXED TERM CONTRACT BASIS IN INDIA GOVERNMENT MINT, NOIDA

विज्ञापन सख्ं या 2/2022 :- आईजीएमएन-13013/परामर्शदाता/2021- प्रर्ा. / वदनांक: ......... कृ पया अपना पासपोर्श
ADVERTISEMENT NO. 2/2022.: IGMN-13013/Consultant//2021-ADMN. / आकार का नया फोर्ो
DATE: ……. हस्ताक्षर के साथ लगाएं /
Paste here your
recent Passport size
Photograph with
signature.

पद / POST : परामर्शदाता (विवकत्सक अवधकारी) / CONSULTANT (MEDICAL कृ पया विन्ह लगाए

(PLEASE TICK )
OFFICER)
(A) MBBS Doctor with experience upto three years; OR
(B) MBBS Doctor possessing experience between three to seven years;
OR
(C) MBBS Doctor possessing experience between seven to ten years;
OR
(D) MBBS Doctor possessing experience more than ten years.

1. आिेदक का नाम / Name of Candidate

2. वपता का नाम / Father’s Name

3. पत्रािार के वलए ितशमान पता / Present Address for Communication:

 PIN

4. स्थायी पता / Permanent Address:

PIN

5. राष्ट्रीयता / Nationality :

6. धमश / Religion :

7. वकस राज्य के वनिासी है / State to which Belongs :

8. श्रेणी / Whether SC/ST/OBC/UR :

9. अजा / अजजा / अवपि / अनारवक्षत है? Whether :

VH/HH (Yes /No)

10. जन्म वतवथ / Date of Birth (as per matriculation/ :

equivalent Certificate)

11. आयु (आिेदन जमा करने की अवं तम वतवथ के अनसु ार) : Year Month Days
Age (on last date of receipt of application)

12. भाषाओ ं का ज्ञान / Language Known : पढ़ना / Read:

बोलना / Speak:
वलखना / Write:
13. आपका कोई ररश्तेदार एसपीएमसीआईएल में :
कायशरत है, यवद हााँ तो, उनका नाम ि आपसे
संबंध / Whether any relative already
working with SPMCIL. If Yes, specify
the name & relationship.

14. दरू भाष, मोबाइल ि ईमेल / :

Telephone/Mobile No./e-mail address

15. र्ैक्षवणक / व्यािसावयक योग्यता (मैवरक अथिा समक्ष परीक्षा से र्रू

ु करते हुए)/ Details of Educational /
Professional Qualifications (from matriculation onwards):

क्र. स.ं परीक्षा का पास करने विर्य/ कुल अंक / Total बोडश/ विविद्यालय
वििरण / का िर्श / Subject Marks Board/University
Details of Year of
Exam Passing

16. Registration of State Medical Council / Medical Council of India: No. ………………
Validity: ……………………….

17. अनभु ि योग्यता / Details of Experience (in Chronological order)

क्र. स.ं सगं ठन का नाम / ग्रवित पद/ अिवध / कुल िेतनमान / कायश का स्िरूप/
Name of the Position Period Total Brief
Organization Held Emoluments Description of
Duties
18. कम्प्यर्ु र का ज्ञान ि अनभु ि / Details of Computer knowledge & Experience:

19. प्रवर्क्षण का वििरण / Details of Training:

पाठ्यक्रम का नाम / Name of इस्ं टीट्यूट / Institute विर्य संबवधधत / Contents

the Course

20. प्रमाण पत्र और प्रर्सं ापत्र का वििरण / Details of Certificates/Testimonials:

21. अन्य जानकारी, यवद कोई हो तो / Other relevant information, if any:

घोर्णा / DECLARATION:

मैं एतदद्वारा पवु ि एिं घोषणा करता हाँ वक आिेदन में दी गई जानकारी सत्य ि स्पि है आिेदन पत्र में दी गई वकसी भी
प्रकार की गलत एिं असत्य जानकारी के वलए आिेदन पत्र के तरु ं त वनरस्तीकरण के वलए अधोहस्ताक्षरी स्ियं
वजम्पमेदार होगा

I hereby affirm and declare that the statements made in the application are true and
unexaggerated. I undertake that any misrepresentation or material omission made in this
application form will render the undersigned liable to immediate dismissal.

वतवथ / Date:
स्थान / Place:

(आिेदक के हस्ताक्षर)
(Signature of the Candidate)