अनुलग्नक ‘क’/Annexure’A’

संतान शिक्षा भत्ता:प्रततपूतति के शलए प्रपत्र/CEA: Proforma For Re-Imbursement

अकादमी वर्ि: ____________ के शलए संतान शिक्षा भत्ता की प्रततपतू ति के शलए दावा/Proforma For Re-Imbursement
of Children Education Allowance Claim for the Academic Year:

मैं एतद् द्वारा अपनी सं तान/ सं तानों के लिए संतान लिक्षा भत्ता/ छात्रावास अनुवतृ त की प्रततपूत ति के लिए आवे दन करता/करती हूूँ। इससे सं बंधित
वववरण नीचे प्रस्तुत ककए गए हैं/I hereby apply for the reimbursement of Children Education Allowance/ Hostel- Subsidy
for my child/children and relevant particulars are furnished below:-
1. कमिचारी का नाम/Name of the Employee :
2. कमिचारी पहचान सं./Employee I.D. :
3. पदनाम/Designation :
4. ववभाग/कार्ाििर्/Department/Office :
5. र्दद पतत/पत्नी कार्िरत हैं, सूधचत करें कक क्र्ा केंद्र सरकार, :
साविजतनक क्षे त्र का उपक्रम, राज्र् सरकार (पतत/पत्नी के नाम के
साथ वववरण दें ) /If spouse is employed, State whether
in Central Govt., PSU State Govt. (give details
with name of the Spouse)
6. र्दद पतत/पत्नी......................... में कार्िरत है तो पदनाम, कार्ाििर्
और बी.र्ू. नम्बर।/Designation, Office & B.U. No. of
Spouse, If spouse is employed in

7. कमिचारी के संतान/संतानों का वववरण जजसके लिए संतान लिक्षा भत्ता/ छात्रावास अनुवतृ त की मांग की गई है /Details of the child/children
for whom CEA/Hostel Subsidy has been Claimed:
क्रम संतान का नाम /Name of जन्म-ततधथ कक्षा ववद्र्ािर्/सं स्था का नाम एवं स्थान
(अकादलमक वर्ि _________)
/Sequence Child /DOB /Name & Place of the
/Standard
School/Institution
(A.Y. ------------)
st
प्रथम संतान /1
Child
द्ववततर् संतान
nd
/2 Child

8. व्र्र् की प्रततपूतति /Re-Imbursement of Expenditure:

क्रम/Sequence अवधि संतान लिक्षा भत्ता की दर दावे की रालि /Amount दिप्पणणर्ाूँ/Remarks
/Period (रुपर्े)/Rate of CEA Claimed
(Rs.)
st
प्रथम संतान /1
Child

द्ववततर् संतान /2nd

Child

दावे की कु ि रालि (रुपर्े) /Total Amount Claimed Rs.

 9. कमिचारी के आवास से संतान के छात्रावास की दूरी (छात्रावास अनुववृ त्त के मामिे में)
Distance of Hostel of Child from residence of employee (in case of Hostel Subsidy):------
10. वपछिी ततमाही तक पहिे से ही प्राप्त संतान लिक्षा भत्ता/ छात्रावास अनुवृवत्त की रालि
Amount of CEA/Hostel Subsidy already received up to previous quarter: ----------
11. िैक्षक्षक वर्ि जजसके लिए संतान लिक्षा भत्ता/ छात्रावास अनुवतृ त के लिए आवेदन ककर्ा गर्ा है
Academic year for which CEA/Hostel-Subsidy is applied now: --------------

12. (क) संतान, जजसके लिए संतान लिक्षा भत्ता का आवेदन ककर्ा गर्ा है ; क्र्ा वह ददव्र्ांग है: हाूँ/ नहीं
(a) Whether the child for whom the CEA is applied for is a disabled child: Yes/No
(ख) र्दद हाूँ, ददव्र्ांगता की प्रकृतत इंधगत करें

(b) If yes, indicate the nature of disability:

(ग) ददव्र्ांगता प्रमाणपत्र की ततधथ
(c) Date of disability certificate.
(घ) ददव्र्ांगता का प्रततित इंधगत करें
(d) Indicate the percentage of disability:

13. क्र्ा संस्था/ववद्र्ािर् के प्रमुख से वास्तववक प्रमाणपत्र संिग्न ककर्ा गर्ा है - हाूँ/ नहीं/
Whether the Bonafide certificate from Head of Institution/School has been attached: Yes/No.
14. छात्रावास अनुवतृ त के लिए, वास्तववक प्रमाणपत्र, रालि के उल्िेख के साथ संिग्न है - हाूँ/ नहीं
For Hostel Subside, the Bonafide certificate from mentioning the amount is attached: Yes/No.
15. मद संख्र्ा 14 पर र्दद हाूँ है; छात्रावास अनुवतृ त के लिए दावा की गई रालि: .......................रुपर्े
If Item No. 14 is yes, amount claimed for Hostel Subsidy: Rs …………………………….
16. (क) प्रमाणणत करता हूूँ कक मेरी पत्नी/पतत केंद्र सरकार के कमिचारी नहीं है
(a) Certified that I or my wife/ husband is/ is not a Central Govt. Servant.

(ख) प्रमाणणत करता/करती हूूँ कक मेरी/मेरे पत्नी/पतत श्रीमती/श्री वतिमान में .................................. में
.................................................... के रूप में कार्िरत है और उपर्िक्ु त संतान/ संतानों के लिए संतान लिक्षा भत्ता के
लिए आवेदन नहीं ककर्ा है/करे गी/करें गे/(b) Certified that my husband/wife Sri/Smt: ………………………………………. Is
presently working as: …………… In……………………….and that he/she shall not apply/has not applied for
the Children Education Allowance for the child/Children mentioned above.

(ग) प्रमाणणत करता/करती हूूँ कक मैंने र्ा मेर ी/मेरे पत्नी/पतत ने ककसी अन्र् स्रोत से इस प्रततपूतति का दावा नहीं ककर्ा है और ना ही
भववष्र् में करें गे/(c) Certified that I or my wife/husband has not claimed this re-imbursement from any

other Source and will not claim the same in future.

17. प्रमाणणत करता/करती हूूँ कक मेरी संतान जजसके संबंि में संतान लिक्षा भत्ता की प्रततपूतति का आवेदन ककर्ा गर्ा है ,
ववद्र्ािर्/जूतनर्र कॉिेज में पढ़ रहा/रही है जो कक मान्र्ता प्राप्त है तथा लिक्षा बोर्ि/ महाववद्र्ािर् से संबद्ि है /Certified that

my child in respect of whom reimbursement of Children Education Allowance has been applied is
studying in the School/Jr. College Which is recognized and affiliated to Board of Education/University.

18. प्रमाणणत करता/करती हूूँ कक मैं केवि अपने दो ज्र्ेष्ठ जीववत संतानों के संबंि में संतान लिक्षा भत्ता का दावा कर रहा/रही हूूँ,
उपर्ुिक्त प्रस्तुत की गई जानकरी पूणि एवं सही है , तथा मैंने कोई भी संबंधित जानकारी नहीं तछपाई है । मैं उपर्ुिक्त प्रस्तुत ककए गए

वववरण में ककसी पररवतिन की जस्थतत में जो कक संतान लिक्षा भत्ता के लिए मेरी पात्रता को प्रभाववत करता हो , कक जानकारी तुरंत

सूधचत करने तथा र्दद मुझे कोई अधिक अदार्गी की गई हो तो उसकी वापसी की जजम्मेदारी िेता हूूँ। आगे, मैं इस तथ्र् से अवगत
हूूँ कक र्दद ककसी भी स्तर पर मेरे द्वारा उपर्िक्
ु त प्रस्तत
ु की गई जानकारी / दस्तावेज गित पाई जाती है तो मैं अनि
ु ासतनक
 कार्िवाही के लिए उत्तरदार्ी हूूँ/Certified that I am claiming the CEA in respect of my two eldest surviving

children only. The information furnished above are complete and correct and I have not suppressed
any relevant information. In the event of any change in the particulars a given above which affect
my eligibility for reimbursement of Children Education Allowance, I undertake to intimate the same
promptly and also to refund excess payments if any made. Further, I am aware that if at any stage
the information/documents furnished above is found to be false, I am liable for disciplinary action.

हस्ताक्षर /Signature:
पहचान सं./I.D. No.:
ददनांक /Dated:________ नाम /Name:
पदनाम /Design:
ववभाग/Department:

ववभागाध्र्क्ष के हस्ताक्षर/Signature Head of the Deptt.

कार्ाििर् के मुहर एवं स्िांप के साथ/With Office Seal and Stamp

 अनुिग्नक-‘ख’/Annexure ‘B’

संस्थान/ ववद्यालय के अध्यक्ष से प्रमाण पत्र

CEA: CERTIFIED FROM THE HEAD OF INSTITUTION/SCHOOL

काशमिक एवं लोक शिकायत मंत्रालय- भारत सरकार तथा काशमिक एवं प्रशिक्षण ववभाग नई ददल्ली के ददनांक 16 अगस्त
2017 के आदे ि सं. ए-27102(02) 2017-स्था. (ए.एल.) के प्राधिकार से
Authority vide Government of India Ministry of Personal P.G. and Department of Personal &
Training New Delhi order No. A- 27102(02) 2017 Estt. (AL) 16 August 2017.

संस्थान/ ववद्यालय के अध्यक्ष से प्रमाण पत्र/Certificate from the Head of Institution/School

(संतान शिक्षा भत्ता की प्रततपतू ति के शलए)/(For Re-imbursement of CEA)

संदभि सं/Ref No. ----------------- ददनांक/Date: --------------

प्रमाणणत ककर्ा जाता है कक मास्िर/ कुमारी .................................................................................

जजनका प्रवेि क्रमांक ............................... जन्मततधथ .............................. पुत्र/पुत्री श्री/श्रीमती
........................................... कक्षा ........................... सेक्िन.................... अनक्र
ु मांक .............. पव
ू ि अकादलमक
वर्ि 20....... से 20........ के दौरान ववद्र्ािर्/संस्थान, नामत: ................................................ संबंिन पंजीकरण
सं.......................................... कोर्..................................... तथा पैिनि/स्वरूप ..................... पाठ्र्क्रम में पढ़
रहा/रही था/थी /It is certified that Master/Kumari ………………………………………………………….………. Having Admission
No. …………………………..D.O.B._______________ Son/Daughter of Mr./Mrs………………………………………………………
was studying in Class ………………………………….Sec. …………………………… roll No. ……………………………….. during the
Previous Academic year from 20….. to 20………. School/ Institution, namely
…………………………………………………………………………….vide affiliation reg. no. …………………………………. Code
……………………………….. and pattern ………………………………… Curriculum.

ततधथ/Date :
स्थान/Place :

(प्राध्र्ापक के हस्ताक्षर/Signature of Principal)

(ववद्र्ािर् की मोहर/Affix school seal)

 संतान शिक्षा भत्ता: सरकारी कमिचारी द्वारा प्रस्तुत की जाने वाली स्व-घोर्णा
CEA: Self Declaration to be submitted by the Govt. Servant Self Declaration

मैं ................................................. पद.............................................. पहचान सं............................. ववभाग /

कार्ाििर् ............................................................................ एतद् द्वारा प्रमाणणत करता हूूँ कक मेरे पत्र
ु /पत्र
ु ी नामत:
............................................................................. कक्षा.............................. अनुभाग............ अनुक्रमांक
....................................... ववगत िैक्षक्षक वर्ि ....................................... के दौरान ववद्र्ािर्
................................................................................................................................ में पढ़ रहा/रही था/थी।/I
_____________________________ designation________________________ ID No.__________
Deptt/Office_______________________________________ do hereby certify that my
Son/Daughter namely __________________________________ studied in class
_______________ Section ___________ Roll No. _______________ during Previous Academic
Year ______________ in _______________________________________________ School.

“मैं उपर्ुिक्त प्रस्तुत ककए गए वववरण में ककसी पररवतिन की जस्थतत में जो कक संतान लिक्षा भत्ता के लिए मेरी
पात्रता को प्रभाववत करता हो, की जानकारी तुरंत सूधचत करने तथा र्दद मुझे कोई अधिक अदार्गी की गई हो तो उसकी
वापसी की जजम्मेदारी िेता हूूँ।”/“In the event of any change in the particulars given above which affect my eligibility for
Children Education Allowance. I undertake to intimate the same promptly and refund excess payments, if any made to
me.”

हस्ताक्षर /Signature:
पहचान सं./I.D. No.:
ददनांक /Dated:________ नाम /Name:
पदनाम /Design:
ववभाग/Department: