महानिदेशक लेखापरीक्षा के न्‍द्रीय (चेन्‍नै) का कार्यालय

OFFICE OF THE DIRECTOR GENERAL OF AUDIT (CENTRAL)

LEKHA PARIKSHA BHAVAN, 361 ANNA SALAI, CHENNAI – 600 018

-------------------माह के लिए सामान्‍य भविष्‍य निधि से अग्रिम हेतु ओवदन

APPLICATION FOR ADVANCE FROM GENERAL PROVIDENT FUND FOR THE MONTH OF ___________
MODE OF PAYMENT: DD / CHEQUE / CASH / ECS

1. अभिदाता का नाम/Name of the Subscriber

2. सा.भ.नि. लेखा सं./GPF Account Number
3. पदनाम एवं अनुभाग/पा.नाम/संDesignation & Section / Party Name / No.
4. वेतन/ग्रेड़ वेतन / Pay / Grade Pay Rs.
5. आवेदन की तिथि पर अभिदाता का जमा शेष नीचे दिया गया है:
Balance of Credit of the Subscriber on the date of application as
below:
a) CB as per statement for the year Rs.
b) Subscription From To Rs.
c) Refund of Advance From To Rs.
d) Withdrawals From To Rs.
e) Net Balance at Credit as on date Rs.
6. a) लिए गए अंतिम अग्रिम की राशि /Amount of last advance taken Rs.
b) तिथि के अनुसार बकाया राशि/ Balance outstanding as on date Rs.
7. आवश्यक अग्रिम राशि /Amount of Advance required Rs.
a) उद्देश्य जिसके लिए अग्रिम की आवश्यकता है
Purpose for which the advance is required
b) नियम जिसके तहत अनुरोध शामिल है
Rule under which the request is covered
c) यदि बच्चों की शिक्षा के लिए अग्रिम की आवश्यकता है, तो निम्नलिखित
विवरण दिया जा सकता है: If advance is required for education of
children, following details may be given
i) पुत्र / पुत्री का नाम
Name of the Son / Daughter
ii) कक्षा और संस्थान / कॉलेज जहां पढ़ रहे हैं
Class & Institution/College where studying
iii) अनावासी छात्र/ छात्रावासी हैं
Whether a Day Scholar / Hosteller
 d) यदि परिवार के बीमार सदस्यों के इलाज के लिए अग्रिम की आवश्यकता है,
तो निम्नलिखित विवरण दिया जा सकता है: If the advance is required for
treatment of ailing family members, the following details may be
given
i) रोगी का नाम / संबंध
Name of the Patient / Relationship
ii) अस्पताल/औषधालय/डॉक्टर का नाम जहां
रोगी का उपचार चल रहा है
Name of the Hospital / Dispensary /
Doctor where the patient is undergoing
treatment
iii) क्‍या बाह्य /आंतरिक रोगी OUT PATIENT / IN PATIENT
Whether Outdoor / Indoor patient
iv) प्रतिपूर्ति उपलब्ध है या नहीं
Whether reimbursement is available or
not
8. समेकित अग्रिम की राशि (मद 6(बी) और 7) और मासिक किस्तों की संख्या Rs.
जिसमें समेकित अग्रिम चुकाने का प्रस्ताव है।
Amount of consolidated Advance (Item 6(b) & 7) and the number Instalments.
of monthly instalments in which the consolidated advance is
proposed to be repaid.
9. अस्थाई अग्रिम के लिए आवेदन को न्यायोचित ठहराते हुए अभिदाता की आर्थिक
परिस्थितियों का पूरा विवरण
Full particulars of the pecuniary circumstances of the subscriber,
justifying the application for the Temporary Advance
मैं प्रमाणित करता हूं कि ऊपर दिए गए विवरण मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सही और पूर्ण हैं और मेरे
द्वारा कु छ भी छु पाया नहीं गया है।
I certify that the particulars given above are correct and complete to the best of my knowledge
and belief and that nothing has been concealed by me.

दिनांक / DATE: आवेदक का हस्‍ताक्षर

SIGNATURE OF THE APPLICANT