INCOME AFFIDAVIT OF DEPONENT IN ACCORDANCE WITH

RAJNEESH VS NEHA & ANR JUDGEMENT OF THE SUPREME COURT

OF INDIA
(HINDI VERSION)

संलग्नक I

म� ____________________ बेटा / बेट� (�पता का नाम:_____________, उम्र ___ वषर्, �नवासी

____________________ और म� इसके द्वारा गंभीरता से पिु ष्ट करता हूं और �नम्नानस
ु ार घो�षत
करता हूं:

A. व्यिक्तगत जानकार�

1. नाम:
2. उम्र:
3. योग्यता (शै��क और व्यावसा�यक):
4. चाहे आवेदक वैवा�हक घर / माता-�पता के घर
म� रह रहा है म� अलग �नवास: कृपया वैवा�हक का
वतर्मान आवासीय पता प्रदान कर� घर या �नवास
स्थान और �नवास के स्वा�मत्व का �ववरण, य�द
अन्य के स्वा�मत्व म� है प�रवार के सदस्य:
5. शाद� क� तार�ख:
6. अलगाव क� तार�ख:
7. आवेदक के सामान्य मा�सक खचर् (�कराया, घर
के खचर्, �च�कत्सा �बल, प�रवहन, आ�द):

B. कानूनी कायर्वाह� और रखरखाव का भग

ु तान �कया जा रहा है का �ववरण:

1. रखरखाव के संबंध म� �कसी भी चल रह�

या �पछल� कानन
ू ी कायर्वाह� का �ववरण
 या आवेदक और गैर-आवेदक के बीच
बाल सहायता:
2. क्या �कसी रखरखाव के तहत उत्पन्न
होने वाल� �कसी भी कायर्वाह� म�
प्रदान �कया गया है PWDV Act,
Cr. P.C 125, HMA, HAMA
आ�द?
य�द हाँ, तो मात्रा का �ववरण प्रदान
कर� और कायर्वाह� म� प्रदान �कए गए
रखरखाव का:
3. य�द हां, तो पा�रत आदे श� क� एक
प्र�त के साथ तत्संबंधी �ववरण प्रदान
कर� :
4. क्या �कसी भी पहले क� कायर्वाह� म�
पा�रत रखरखाव के आदे श का पालन
�कया गया है के साथ? य�द नह�ं, तो
रखरखाव का बकाया:
5. क्या रखरखाव के �लए कोई स्वैिच्छक
योगदान आपके द्वारा �कया गया है
या होगा भ�वष्य म� बनाया गया है ?
य�द हाँ, तो उसी का �ववरण प्रदान
कर� :

C. आ�श्रत प�रवार के सदस्य� का �ववरण

1. आ�श्रत प�रवार के सदस्य� का

�ववरण, य�द कोई हो:
a. आ�श्रत� के साथ संबंध:
b. आ�श्रत� क� आयु और �लंग:
2. खल
ु ासा कर� �क क्या आ�श्रत� क� आय
का कोई स्वतंत्र स्रोत / ब्याज आय,
संप��, प� शन, ऐसी �कसी भी आय
और �कसी अन्य पर कर दे यता
प्रासं�गक �ववरण:
 3. आ�श्रत के कारण होने वाला
अनम
ु ा�नत व्यय:

D. �च�कत्सा �ववरण य�द कोई हो, Deponent और / या आ�श्रत प�रवार के सदस्य� का

1. �च�कत्सा �ववरण य�द कोई हो,

Deponent और / या आ�श्रत प�रवार
के सदस्य� का:
2. क्या �कसी भी आ�श्रत प�रवार के
सदस्य को se1ious �वकलांगता है ,
�नरं तर क� आवश्यकता होती है
�च�कत्सा व्यय: य�द हां, तो
�वकलांगता प्रमाण पत्र और
अनुमा�नत �च�कत्सा का उत्पादन कर�
इस तरह के �च�कत्सा उपचार पर
�कया गया खचर्:
3. चाहे या तो पाट� या बच्चे / बच्चे या
कोई अन्य आ�श्रत प�रवार का सदस्य
है जीवन के �लए खतरा बीमा�रय� से
पी�ड़त है , जो महं गा और �नय�मत
रूप से शा�मल होगा �च�कत्सा व्यय?
य�द हां, तो सारांश के साथ उसी का
�ववरण प्रदान कर� अस्पताल म� भत�
होने/�कए गए �च�कत्सा व्यय का
�पछला ब्यौरा:

E. पा�टर् य� के बच्च� का �ववरण

1. मौजद
ू ा �ववाह / वैवा�हक संबंध /
�पछले से बच्च� क� संख्या शाद�:
2. मौजद
ू ा �ववाह या वैवा�हक संबंध या
�पछले �ववाह से बच्च� क� संख्या:
3. बच्च� का नाम और उम्र
4. माता-�पता का �ववरण िजनके पास
बच्च� क� कस्टडी है :
5. आ�श्रत बच्च� के भरण-पोषण के �लए
व्यय:
A. भोजन, वस्त्र और �च�कत्सा व्यय
क� ओर:
B. �श�ा के �लए खचर्, और सामान्य
खच� का सारांश:
C. आ�श्रत बच्च� के �कसी अ�त�रक्त
शै��क, व्यावसा�यक या
व्यावसा�यक / शै��क पाठ्यक्रम,
�वशेष प्र�श�ण या �वशेष कौशल
कायर्क्रम के खचर्, य�द कोई ह�:
D. बच्च� के �कसी भी शै��क खचर्
के �लए �कसी भी ऋण, बंधक,
�कए गए शुल्क या �कस्त योजना
(भग
ु तान या दे य), य�द कोई हो,
का �ववरण:
6. या तो इन शै��क खच� के �लए �कसी
भी प� द्वारा कोई स्वैिच्छक कुनबा
बनाया जा रहा है :

य�द हां, तो उसका �ववरण द� : �कसी

भी अ�त�रक्त योगदान का अनुमान
भी प्रदान कर� िजसक� आवश्यकता हो
सकती है :
7. क्या बच्च� के शै��क खचर् के �लए
�कसी तीसरे प� द्वारा कोई �व�ीय
सहायता प्रदान क� जा रह� है ?

F. अ�भसा�ी क� आय का �ववरण
1. एम्प्लोयर का नाम:
2. पद:
3. मा�सक आय:
4. य�द सरकार� सेवा म� लगे ह�, तो नवीनतम
वेतन प्रमाण पत्र या वतर्मान वेतन पच� या ब�क
खाते म� जमा का प्रमाण प्रस्तुत कर� , य�द
�नयोक्ता द्वारा सीधे प्रे�षत �कया जा रहा है :
5. य�द �नजी �ेत्र म� कायर्रत ह�, तो ऐसे व्यिक्त के
पदनाम और सकल मा�सक आय और वतर्मान
रोजगार क� प्रासं�गक अव�ध के �लए फॉमर् 16
बताते हुए �नयोक्ता द्वारा प्रदान �कया गया
एक प्रमाण पत्र प्रस्तत
ु कर� :
6. य�द सीएमट� ट रोजगार के दौरान �नयोक्ता
द्वारा कोई अनल
ु ाभ, लाभ, मकान �कराया
भ�ा, यात्रा भ�ा, महं गाई भ�ा या कोई अन्य
सेवा लाभ प्रदान �कया जा रहा है :
7. क्या आयकर का आकलन �कया गया है ? य�द
हां, तो नीचे द� गई अव�ध के �लए आयकर
�रटनर् क� प्र�तयां जमा कर� :
(i) मैन-इज से एक साल पहले
(ii) अलगाव से एक साल पहले
(iii) उस समय जब रखरखाव के �लए आवेदन
दायर �कया जाता है :
8. अन्य स्रोत� से आय, जैसे �कराया, ब्याज, शेयर,
लाभांश, पूंजीगत लाभ, एफडीआर, डाकघर
जमा, म्यूचुअल फंड, स्टॉक, �डब�चर, कृ�ष, या
व्यवसाय, य�द कोई हो, ट�डीएस के साथ ऐसी
�कसी भी आय के संबंध म� :
9. �पछले 3 वष� के सभी खात� के ब�क �ववरण क�
प्र�तयां प्रस्तत
ु कर�

G. अ�भसा�ी के स्वा�मत्व वाल� संप�� (चल और अचल)

1. स्व-अिजर्त संप��, य�द कोई हो:

 2. शाद� के बाद पा�टर् य� के संयक्
ु त
स्वा�मत्व वाल� संप��यां:
3. �कसी पैतक
ृ संप�� म� �हस्सा:
4. पा�टर् य� क� अन्य संयुक्त संप��यां
(खाते/�नवेश/एफडीआर/म्यूचुअल
फंड, स्टॉक, �डब�चर आ�द), उनका
मल्
ू य और कब्जे क� िस्थ�त:
5. अचल संप��य� के कब्जे क� िस्थ�त
और �कराए का �ववरण, य�द पट्टे पर
�दया गया हो:
6. अ�भसा�ी द्वारा �लए गए या �दए
गए ऋण� का �ववरण
7. �ववाह के दौरान/बाद म� अिजर्त
पा�टर् य� के आभष
ू ण� और गहन� का
सं��प्त �ववरण
8. �ववाह के �नवार्ह के दौरान �नष्पा�दत,
पहले आवेदक के स्वा�मत्व वाल�
संप��य� के हस्तांतरण �वलेख या
लेनदे न का �ववरण: ऐसी �बक्र� या
लेन-दे न, य�द कोई हो, के �लए
सं��प्त कारण भी बताएं:

H. अ�भसा�ी क� दे नदा�रय� का �ववरण

1. ऋण, दे नदा�रयां, बंधक, या अ�भसा�ी के

�वरुद्ध बकाया प्रभार, य�द कोई हो:
2. भग
ु तान क� जा रह� �कसी भी ईएमआई
का �ववरण:
3. ऋण लेने या ऐसी कोई दे नदार� लेने क�
�त�थ और उद्दे श्य:
4. उधार ल� गई वास्त�वक रा�श, य�द कोई
हो, और शपथ पत्र दा�खल करने क� �त�थ
तक भग
ु तान क� गई रा�श:
5. कोई अन्य जानकार� जो वतर्मान
दे नदा�रय� का वणर्न करने के �लए
प्रासं�गक होगी
6. अ�भसा�ी:

I. स्व-व्यवसायी व्यिक्त/पेशव
े र/व्यापार� व्यिक्त/उद्यमी

1. व्यवसाय/पेश/े व्यवसाय/स्व-
रोजगार/कायर् ग�त�व�ध क� प्रकृ�त का
सं��प्त �ववरण:
2. क्या व्यवसाय/पेशे/स्वरोजगार एक
व्यिक्त, एकमात्र स्वा�मत्व वाल� संस्था,
साझेदार� संस्था, एलएलपी, कंपनी या
व्यिक्तय� के संघ, एचयए
ू फ, संयक्
ु त
प�रवार व्यवसाय या �कसी अन्य रूप म�
�कया जाता है ?
साझेदार�/व्यवसाय/पेशेवर
संघ/स्वरोजगार म� आवेदक के �हस्से का
�ववरण द� : साझेदार� के मामले म� ,
साझेदार� के लाभ/हा�न म� �हस्सा �न�दर् ष्ट
कर� :
3. व्यवसाय/पेश/े साझेदार�/स्वरोजगार से
शुद्ध आय:
4. ऐसी ग�त�व�ध के मामले म�
व्यवसाय/साझेदार�/स्व-रोजगार
दे यताएं, य�द कोई ह�:
5. कंपनी के व्यवसाय के मामले म� , कंपनी के
लाभ और हा�न को इं�गत करने के �लए
अं�तम लेखापर���त बैल�स शीट का
सं��प्त �ववरण प्रदान कर� , िजसम� ऐसी
पाट� कंपनी म� कारोबार कर रह� है :
6. साझेदार� फॉमर् के मामले म� , साझेदार� के
�पछले आयकर �रटनर् क� फाइ�लंग का
�ववरण प्रदान कर� :
7. स्व-व्यवसायी व्यिक्त के मामले म� , ऐसी
�कसी भी
व्यावसा�यक/व्यावसा�यक/व्यावसा�यक
ग�त�व�ध से अं�तम आयकर �रटनर् क�
फाइ�लंग प्रदान कर� :

J. अन्य प�त / पत्नी क� आय, संप�� और दे नदा�रय� के संबंध म� अ�भसा�ी द्वारा प्रदान
क� गई जानकार�
1. जीवनसाथी क� शै��क और
व्यावसा�यक योग्यताएँ:
2. प�त कमा रहा है या नह�ं? य�द हां, तो
प�त/पत्नी के व्यवसाय और आय का
�ववरण द� :
3. य�द नह�ं, तो क्या वह अपने स्वयं के
आवास म� , या �कराए के आवास म� या
�नयोक्ता/व्यवसाय/साझेदार� द्वारा
उपलब्ध कराए गए आवास म� रह
रहा/रह� है ?
4. प�त या पत्नी क� संप�� और दे नदा�रय�
का �ववरण जैसा �क अ�भसा�ी को �ात
है , �कसी भी सहायक दस्तावेज� के साथ

K. आवेदक या अन्य प�त या पत्नी का �ववरण, य�द पा�टर् यां अ�नवासी भारतीय, भारत के
प्रवासी नाग�रक, �वदे शी नाग�रक या भारत से बाहर �वदे श म� रहने वाले व्यिक्त ह�:

1. नाग�रकता, राष्ट्र�यता और �नवास

स्थान का �ववरण, य�द आवेदक या
अन्य प�त या पत्नी अस्थायी रूप से या
स्थायी रूप से भारत से बाहर �वदे श म�
रह रहे ह�:
2. ऐसे आवेदक/प�त/पत्नी क� वतर्मान
रोजगार और �वदे शी मद्र
ु ा म� नवीनतम
आय का �ववरण, रोजगार के प्रासं�गक
दस्तावेज द्वारा सम�थर्त और ऐसे
 �वदे शी �नयोक्ता या �वदे शी संस्थान से
रोजगार के माध्यम से आय
3. �वदे शी �नयोक्ता या �वदे शी संस्था या
नवीनतम प्रासं�गक ब�क स्टे टम� ट से पत्र
या प्रशंसापत्र:
4. �वदे शी �ेत्रा�धकार म� ऐसे
आवेदक/प�त/पत्नी के घरे लू एवं अन्य
व्यय का �ववरण:
5. �वदे शी �ेत्रा�धकार म� आवेदक/अन्य
प�त/पत्नी क� कर दे यता का �ववरण:
6. भारत/�वदे शी �ेत्रा�धकार म� अन्य स्रोत�
से आवेदक/अन्य प�त/पत्नी क� आय
का �ववरण:
7. प�त-पत्नी के भरण-पोषण, बच्चे के
समथर्न या �कसी अन्य शै��क खचर्,
प�त या पत्नी या बच्च� के �च�कत्सा
उपचार के �लए �कए गए खचर् या
योगदान का �ववरण:
8. भारत या �वदे श म� �कसी भी अन्य
आ�श्रत प�रवार के सदस्य� के �लए
उपरोक्त �कसी भी शीषर्क और �कसी भी
अन्य दे नदा�रय� के तहत खचर् या
दे नदा�रय� का कोई अन्य प्रासं�गक
�ववरण शा�मल नह�ं है :

घोषणा

1. म� घोषणा करता हूं �क म�ने अपनी आय का पण

ू र् और सट�क खल
ु ासा �कया है ।

2. सभी स्रोत� से व्यय, संप�� और दे नदा�रयां। म� यह भी घोषणा करता हूं �क मेरे पास इस
हलफनामे म� बताए गए के अलावा कोई संप��, आय, व्यय और दे नदा�रयां नह�ं ह�। म� अपने
रोजगार, संप��, आय, व्यय या इस हलफनामे म� शा�मल �कसी भी अन्य जानकार� म� �कसी
भी भौ�तक प�रवतर्न के संबंध म� तुरंत इस न्यायालय को स�ू चत करने का वचन दे ता हूं।
 3. म� घोषणा करता हूं �क अवमानना के अलावा इस शपथ पत्र म� कोई भी झठ
ू ा बयान
है न्यायालय क� धारा 199 के तहत धारा के साथ प�ठत अपराध भी हो सकता
है ।भारतीय दं ड सं�हता क� 191 और 193 म� सात तक क� कैद क� सजा साल और
जम
ु ार्ना, और भारतीय दं ड सं�हता क� धारा 209 के साथ दं डनीय दो साल तक क�
कैद और जम
ु ार्ना। म�ने धारा 191 पढ़ और समझ ल� है , भारतीय दं ड सं�हता, 1860
के 193, 199 और 209।
सा�ी

सत्यापन

इस �दनांक ___________, स्थान _____________________________________ को सत्या�पत

�कया गया है �क उपरोक्त हलफनामे क� सामग्री मेरे व्यिक्तगत �ान के �लए सह� है ।इसका कोई भी
पैरा गलत नह�ं है और इसम� से कुछ भी सामग्री छुपाई नह�ं गई है , जब�क उपरोक्त हलफनामे क� सामग्री
संबं�धत है । मेरे प�त या पत्नी क� संप��, आय और व्यय �रकॉडर् के आधार पर सह� मानी जाने वाल�
जानकार� पर आधा�रत ह�। म� यह भी सत्या�पत करता हूं �क हलफनामे के साथ दा�खल �कए गए
दस्तावेज� क� प्र�तयां मल
ू क� प्र�तयां ह�।

सा�ी