विस्तार अध्ययन काययक्रम

युवनयन वबवलिकि सेवमनरी

वबबिेिाडी, पुणे ४११०३७, महाराष्ट्र, इंवडया

मास्टर ऑफ़ वडविवनटी (एम्.वडि) के विए आिेदन पत्र

वनदेशन एिं दस्तािेजों की सूची
(कृ पया अपने आिेदन पत्र के साथ इस प्रती को संिग्न करें )
शैक्षवणक िर्य: २०२४-२५
आिेदक का नाम : ___________________________________ आिेदन क्र.: _______________
(कायायिय द्वारा ददया जाएगा)
(कृ पया हााँ / नहीं पर  वचवहहत करें )
क्रम. आिश्यक दस्तािेज़ हााँ नहीं

1. विवधित भरा हुआ आिेदन पत्र

2. वसफाररश पत्र: 1/2/3 (वजनका नाम पृष्ठ संख्या 4 में उवलिवखत हैं, उनके द्वारा सीधे कायायिय को बंद विफाफे में भरकर भेजें।)

3. चचय से वसफाररश पत्र

4. व्यविगत गिाही

5. वचदकत्सा प्रमाण पत्र

6. शुलक प्रमाण पत्र

7. 10िीं अंक-सूची और 10िीं प्रमाणपत्र (एस.एस.सी / एच.एस. एस.एि.सी)

8. 10+2/ पूिय-स्नातक अंक सूवच और 10+2 पूिय-स्नातक प्रमाणपत्र (एस.एस.सी / एच.एस. एस.एि.सी)

9. स्नातक वडग्री अंक सूची

10. स्नातक प्रमाणपत्र

11. पश्च-स्नातक अंक सूची (यदद उपिलध हो)

12. पश्च-स्नातक प्रमाणपत्र (यदद उपिलध हो)

13. स्थानांतरण प्रमाणपत्र / प्रिास-प्रमाणपत्र

14. दो पासपोटय साइज़ फोटोग्राफ्स

15. आधार काडय की प्रवतविपी (भारतीय नागररक के विए आिश्यक)

1. आिेदन शुलक - रु. 590 / - (जी.एस.टी के साथ) तथा वििंब शुलक रुपये १००/-
2. प्रिेश परीक्षा शुलक रुपये 708/- (जी.एस.टी के साथ)
3. आिेदन शुलक और वििंब शुलक िापस नहीं दकया जाएगा
4. आिेदक से अनुरोध है दक आिेदन पत्र को पूणय रूप से भरकर भेजें।
5. जब तक आिश्यक दस्तािेज प्राप्त नहीं हो जाते , प्रिेश सवमवत द्वारा आिेदनों पर विचार नहीं दकया जाएगा ।
6. आिेदन पत्र के साथ जमा दकए जाने िािे सभी शैक्षवणक प्रमाण पत्रों की सत्यावपत प्रवतविवपयााँ भेज।ें (कृ पया आिेदन के साथ
मूि प्रवतविपीयााँ न भेजें।)
7. विस्तार अध्ययन कायायिय में आपका पूरा आिेदन प्रपत्र प्राप्त होने के बाद आपको एक पुविकरण ईमेि भेजा जाएगा । स्पैम दफ़लटर से
बचने के विए आपको अपने ईमेि पतों में dlhindi@ubs.ac.in को जोड़ना होगा।
...............................................................................................................................................................................

कायायिय हेतू :
1. आिेदन शुलक / वििंब शुलक रु. ______________ रसीद क्र.: ________ ताररक: __________
2. प्रिेश परीक्षा शुलक रु. ______________ रसीद क्र.: ________ ताररक: __________
3. आिदेन प्रपत्र भेजने के तारीख _______________
4. आिदेन प्रपत्र प्राप्त करने की तारीख _______________
1
 विस्तार अध्ययन काययक्रम
युवनयन वबवलिकि सेवमनरी
(एवशया वथयोिोवजकि एसोवसएशन द्वारा माहयता प्राप्त )
वबबिेिाडी, पुणे ४११०३७, महाराष्ट्र, इं वडया
TELEPHONE: (020) 24211747, 24211203, 24218829 (Ext. Hindi 351)
Email: dlhindi@ubs.ac.in / registrar_ata@ubs.ac.in

आिेदन प्रपत्र
शैक्षवणक िर्य २०२४ -२०२५
ऩासऩोर्ट साईज पोर्ो

1. शैक्षवणक प्रमाणपत्रानुसार आिेदक का पूरा नाम: _____________________________________________________

(अंग्रेजी में स्पि विखें): ________________________________________________________________________

2. पत्राचार के विए पता : _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

शहर: ________________ वजिा: __________________ वपन कोड: ______________ राज्य/प्रदेश:_____________

मोबाइि नं.:__________________________ आिेदक का ईमेि: _______________________________________

3. जहम वतवथ:______________________ आयु: ____________ जहम स्थान: ________________________

4. लिग: स्त्री / पुरुर् ___________________ वििावहत / अवििावहत / अहय : _____________________________

5. यदद वििावहत हैं, तो पवत/ पत्नी का नाम: _______________________________________________________

6. राष्ट्रीयता: ________________________ राज्य का नाम (जहााँ से आप हैं) : ____________________________

7. मातृ भार्ा:___________________ अहय भार्ा जो आप पढ़ एिं विख सकते हैं: __________________________

8. आप की मुख्य कविवसया का नाम: ____________________________________________________________

9. आप दकस स्थानीय किीवसया के सदस्य हैं? _____________________________________________________

2
10. शैक्षवणक योग्यता वििरण (सभी जानकारी दें)

उतीणय परीक्षा बोडय एिं कॉिेज का िर्य प्राप्त स्नातक वडग्री एिं वडप्िोमा श्रेणी क्िास /
नाम एिं स्थान वडिीज़न
माध्यवमक (१०िीं )

प्री स्नातक / उच्च माध्यवमक (१०+२)

इं टरमीवडएट

स्नातक वडग्री (बी ए./बी.कॉम./

बी .एस.सी/ अहय)

पश्च-स्नातक वडग्री

(एम.ए./एम्.कोम/एम्.एस.सी/ अहय)

अहय, यदद कोई हैं तो

11. क्मा आऩने कोई रेख मा ऩस्

ु तक (ओॊ) को अॊग्रेजी भें मा एक ऺेत्रीम बाषा भें प्रकाशित ककमा है?
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

12. कोई अन्म प्रासॊगगक जानकायी दें जजसे आऩ अऩनी िैऺणिक मात्रा / अनब
ु व / प्रदिटन के फाये भें दे ना चाहते हैं:
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

13. स्थामी ऩता (ऩि

ू )ट :
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

शहर: ______________ वजिा: ________________ वपन कोड: ___________ राज्य/प्रदेश:___________ देश: __________

14. आऩके स्थाननक करीशसमा का ऩता, जजसभें आऩ सदस्म हैं:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

शहर: ____________ वजिा: ____________ वपन कोड: _________ राज्य/प्रदेश:____________ देश: __________________

संपकय क्रमांक: __________________________________ईमेि: ______________________________________________

क्या आप अवभवर्ि (ordained) हैं ? हााँ या नहीं, यदद हााँ तो अवभवर्ि होने की तारीख: __________________________________

3
15. वशक्षा समाप्त करने के बाद से अब तक दकए गए कायय का वििरण दें:

काम / व्यिसाय का स्िरुप मसीही सेिकाई / अहय समय काि संस्था / संघटना

16. आपका ितयमान व्यिसाय एिं पद : ______________________________________________________

17. क्मा आऩको कबी कोई कोसट, काभ मा ऩढाई फॊद कयनी ऩडी? हाॉ / नहीॊ. मदद हाॉ, तो कायि फताएॊ:

________________________________________________________________________________________

18. क्या आप दकसी किीवसया/ चचय / संघटन द्वारा प्रायोवजत हैं? हाॉ / नहीॊ

मदद नहीॊ, तो फताएॊ कक आऩ अऩने आऩ को आगथटक रूऩ से सभथटन दे ने की मोजना कैसे फना यहे हैं .

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
19. jsQj djus okyksa ds uke o inoh dh tkudkjh% jsQjsl
a QkWe rhu O;fDR;ksa ds fy, ,d izfr
¼vyx&vyx½ fizaV djsAa
jsQj djus okyksa dk ;s gksuk t:jh gS%
 os vkids LFkkuh; ppZ ds vkids ikLVj gksAa
 vkidh dyhfl;k ds dksbZ nks O;fDRk
 jsQj djus okys vkids fj'rsnkj ugha gksus pkfg,
1½ uke % --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
eksckby uEcj------------------------------------------------------------bZesy---------------------------------------------------------------------
2½ uke % --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
eksckby uEcj------------------------------------------------------------bZesy---------------------------------------------------------------------
3½ uke % --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
eksckby uEcj------------------------------------------------------------bZesy---------------------------------------------------------------------

4
20. क्मा आऩके ऩरयवाय से ककसी ने म.ू फी.एस. भें अध्ममन ककमा है? हाॉ/नहीॊ. मदद हाॉ तो ननम्नशरणखत वववयि
दें :

नाम िर्य अध्ययन काययक्रम का नाम संबंध

1.

2.

21. अपनी पढाई के विए DLP, UBS में आिेदन करने का चयन करने के अपने कारण बताएं .

22. मसीही अनुभि और मसीह के प्रवत प्रवतबद्धता का व्यविगत वििरण : वनम्नविवखत पर िगभग ७०० शलदों में (२ पृि)

विखने के विए कागज़ की एक अिग शीट का उपयोग करें और वनम्नविवखत प्रश्नों के उत्तर दें:

1. आपके मसीही और आपके आध्यावत्मक अनुभि में विशेर् महत्त्ि की कोई घटना

2. आपके जीिन में बाइवबि का स्थान

3. चचय में आराधना, परमेश्वर की उपवस्थवत में शांत समय और मसीह की गिाही के आपके अभ्यास पर

4. इस धमयविज्ञान वशक्षा से आपकी मुख्य अपेक्षाएं

5. tc vki /keZfoKku f'k{kk izf'k{k.k iwjk dj ysaxs rks vki fdl izdkj dh elhgh lsok djus dh vk'kk djrs gSa \

23. प्रवेि/मोग्मता ऩयीऺा: (सबी उम्भीदवायों को प्रवेि/मोग्मता ऩयीऺा के शरए उऩजस्थत होना है )। प्रश्न ऩत्र

आऩके ऩास्र्य को बेजा जाएगा जजनसे हभ ऩयीऺा की ननगयानी कयने का अनयु ोध कयते हैं। मदद आऩ अऩने

ऩास्र्य से फहुत दयू यह यहे हैं तो कृऩमा एक जजम्भेदाय भसीही अगव

ु ा का नाभ औय उनका वतटभान ऩता

शरखें जो आऩकी ऩयीऺा की ननगयानी कयने के इच्छुक हैं।)

नाम _________________________________________________________________________________

पद __________________________________________________________________________________

पता _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

मोबाइि नंबर _______________________ ईमेि : _________________________________

5
 घोर्णा और प्रवतज्ञा

भैं, __________________________________________ (ऩूया नाभ) घोषिा कयता/कयती हूॊ

कक ऊऩय दी गई सबी जानकायी सत्म औय सही हैं। भैं वादा कयता/कयती हूॊ कक , मदद भुझे सेशभनयी

भें प्रवेि ददमा जाता है , तो भैं सेशभनयी के ननमभों औय ववननमभों का ऩूयी तयह से ऩारन

करूॊगा/करॉ गी। मदद भेया व्मवहाय/आचयि , चरयत्र मा आस्था के शसद्ाॊत सेशभनयी की अऩेऺाओॊ के

अनरू
ु ऩ नहीॊ हैं, तो भैं अऩने णखराप उगचत अनि
ु ासनात्भ कामटवाही कयने का अगधकाय सेशभनयी

प्रिािन को सौंऩ दॊ ग ू ी।
ू ा/दॊ ग

आिेदक के हस्ताक्षर : ________________________

स्थान : ________________________

ददनांक : ________________________

6
 विस्तार अध्ययन काययक्रम Form (a-1)
यूवनयन वबवलिकि सेवमनरी
संदभय प्रपत्र (ररफरे हस फॉमय)
ऩूयी तयह से गोऩनीम
इस पते पर भेजें : रवजस्रार ATA/- लहदी
यूवनयन वबवलिकि सेवमनरी, वबबिेिाडी
पुणे, महाराष्ट्र, इंवडया
TELEPHONE: (020) 24211747, 24211203, 24218829 (Ext Eng. 391)
Email:dlhindi@ubs.ac.in / registrar_ata@ubs.ac.in
चूॊकक सेशभनयी ऩर
ु षों औय भदहराओॊ को जीवन बय भसीही कामट औय सेवकाई के शरए प्रशिऺि दे यही है, इसशरए
उम्भीदवायों के चमन भें अत्मगधक सावधानी फयतने की जरूयत है । इसशरए, सही ननिटम रेने भें हभायी सहामता के
शरए कृऩमा ननम्नशरणखत पॉभट बयें । मदद आऩको ककसी वस्तु के शरए अनतरयक्त स्थान की आवश्मकता है, तो कृऩमा
कागज की एक अरग िीर् का उऩमोग कयें । दी गई कोई बी जानकायी ऩि
ू त
ट मा गोऩनीम भानी जाएगी। कृऩमा बये
हुए पॉभट को तयु ॊ त औय सीधे म०
ू फी०एस० के यजजस्राय-ATA को बेजें। आऩकी भदद के शरए आऩको धन्मवाद।

आिेदक का नाम _______________________________________________________________

रे फ़र करने िािे का नाम _______________________________________________________________

1. आप आिेदक को दकतने समय से जानते हैं?

_________________________________________________________________________________

2. आप उहहें दकस हैवसयत से जानते हैं ? (उदहारण के विए वनयोिा, पादरी, ररश्तेदार आददI यदद आप रि सम्बहधी
है तो संबंध बताएं____________________________________________________________________
3. क्या आप बता सकते है दक आिेदक म०ू फी०एस० से धमयिैज्ञावनक प्रवशक्षण क्यों िेना चाहता/ती है?
__________________________________________________ ______________________________
4. आप मसीह के प्रवत आिेदक की व्यविगत प्रवतबद्धता के बारे में क्या जानते हैं ?
__________________________________________________ ______________________________
5. आिेदक दकस तरह से अपनी मण्डिी के जीिन अथिा अहय मसीही सेिकाई कायों में शावमि रहा/रही है?
__________________________________________________ ______________________________
6. आपके अनुसार आिेदक के पास कौन से िरदान हैं जो मसीही सेिा में उपयोगी हैं?
__________________________________________________ ______________________________
7. कृ पया उनकी सामाहय पररपक्वता, वस्थरता और दूसरों से जुड़ने की क्षमता, ईमानदारी और विश्वसनीयता, नैवतक

मानक, कमजोररयां और दकसी भी अहय प्रासंवगक जानकारी के बारे में अपना मूलयांकन दें.

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7
8. क्या आिेदक धार्ममक अध्ययन के विए उपयुि है ?_____________________________________________

9. क्या आप आिेदक के सामने आने िािी दकसी भी समस्या के बारे में जानते है (जैसे माता वपता का विरोधी,

दकसी ररश्तेदार का ख़राब स्िस््य, वित्तीय या कु छ और मुद्दे) जो उनकी पढाई को प्रभावित कर सकता है?

__________________________________________________________________________

10. कृ पया दकसी एक पर  (सही) का वनशान वचवहहत करें

o मैं आिेदक की अत्यवधक वसफाररश करता हं.

o मैं आिेदक की वसफाररश करता हं.

o मैं कु छ संकोच के साथ आिेदक की वसफाररश करता हं.

o मैं आिेदक की वसफाररश नहीं करता हाँ

______________________ ______________ ___________________ _____________

वसफाररश करने िािे का नाम हस्ताक्षर पदिी ददनांक

पूरा पता :
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

शहर : ____________________ वडवस्रक्ट : _________________ वपन् नंबर : __________________

राज्य :___________________ देश : ________________ मोबाइि नंबर : _______________

ईमेि : ____________________________________________

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 विस्तार अध्ययन काययक्रम Form (a-2)
यूवनयन वबवलिकि सेवमनरी
मेवडकि फॉमय
UNION BIBLICAL SEMINARY, BIBVEWADI, PUNE-411037, MAHARASHTRA, INDIA
TELEPHONE: (020) 24211747, 24211203, 24218829

आिेदक का नाम :___________________________________________________________________________________

पुरुर् (M)/मवहिा (F): _______________ जनम का ददनांक ि िर्य : ________________ िैिावहक वस्तवथ : _______________

सामाहय शारीररक पररक्षण

Height: Weight:
BP: P/R:

प्रणािीगत पररक्षण
ENT: Eyes:
Skin: Skeletal:
CVS: R.S.:
Abdomen: CNS:

Past/Present H/O Illness

Hypertension: Seizure disorders:
Diabetes: Major operations:
Asthma: Any other chronic illness:
History of allergy to drugs/food etc.:

Any recommendation by the examiner?

Is the applicant fit for distant study?

_____________________________ ________ _______________ _______________

Name of the Doctor with Reg. No. Signature Date Seal

Full address: ___________________________________________________________________

City: ______________________ District: ____________________ Pin code: _____________

State:_____________________

Email: ________________________________ Contact number: _________________________________

9
 विस्तार अध्ययन काययक्रम Form (a-3)
यूवनयन वबवलिकि सेवमनरी
वित्तीय वििरण प्रपत्र
इस पते पर भेजें : रवजस्रार -ATA , DL लहदी
यूवनयन वबवलिकि सेवमनरी
वबबिेिाडी, पुणे -४११०३७, महाराष्ट्र, इंवडया
फ़ोन नंबर : (020) 24211747, 24211203, 24218829

आिेदक का नाम : ___________________________________________________________________________

(i) मै अपने खचय के विए स्ियं वज़म्मेदार रहाँगा/रहंगी : ______________________

(ii) मेरे खचय का भुगतान मेरे स्पौंसर द्वारा दकया जाएगा (स्पौंसर का नाम) : ______________________

स्पौंसर का पता :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ फ़ोन नंबर ______________ ईमेि : ________________

मैं भुगतान खरने के विए तैयार हाँ (यदद आप भुगतान कर रहे हैं तो) :

1 शुलक : पंजीकरण, टू यूशन, पाठ्यक्रम सामग्री, पुस्तकािय और परीक्षा

2 आिासीय सत्र के दौरान आिास ि भोजन का व्यय

3 सेवमनरी द्वारा दकसी भी अहय शुलक के बारे में

1- eS] fufnZ"V frfFk;ksa ij ;k mlls igys fu;eksa esa fd, x, izko/kku ds vuqlkj v/;;u Qhl dks iw.kZ
;k fd'rksa esa LFkkukUrj.k dh O;oLFkk djds ;wfu;u fccyhdy lSeujh esa v/;;u dh iwjh vo/kh ds
fy, ftEesnkjh ysrk@ysrh gwaA
2- ¼LikSalj ds fy, ;fn ykxw gks½ eSa v/;;u dh iwjh vof/k ds fy, mijksDr Nk= dh v/;;u Qhl dk
Hkqxrku djus dk opu nsrk@nsrh gwaA d`i;k fdlh ,d dks fpfUgr djsAa

1½ ,d lky 2½ nks lky 3½ rhu lky 4½ pkj lky

LikSalj ds gLrk{kj % ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LikSalj dh inoh % ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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10