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ु ंध - घ / ANNEXURE - "D"

पें शनभोगी द्वारा प्रस्तुत किए जाने वाला प्रमाणपत्र/CERTIFICATES TO BE SUBMITTED BY PENSIONER
Bank Name/ बैंक का नाम: ________________________________________________________
Branch Name & Branch Code/ बैंक शाखा का नाम/कोड:___________________________________________
(ि) प्राधधिृत अधधिारी द्वारा जीवन प्रमाणपत्र/(A ) LIFE CERTIFICATE BY AUTHORIZED OFFICER
प्रमाणित ककया जाता है कक पेंशनभोगी__________________________________ (पेंशनभोगी का नाम) पेंशन भुगतान आदे श संख्या
________________के धारक है एवं इस ततथि पर जीववत हैं। उनका बचत तनथध खाता संख्या
________________________________है ।Certified that I have seen the pensioner (Name of the Pensioner), the holder of
the Pension Payment Order No.____________________and that he / she is alive on this date. His / her Saving A / c No.
is___________________________________
पेंशनभोगी का नमन
ू ा हस्ताक्षर/Specimen Signature of Pensioner:_____________________________
स्िान / Place : _________________________ ददनांक/Date : _______________________
पेंशनभोगी द्वारा प्रस्तुत किए जाने वाला वववरण / DETAILS TO BE SUBMITTED BY THE PENSIONER
1. आधार संख्या (आधार कार्ड की प्रतत के साि)/Aadhaar Number (with copy of Aadhaar Card):___________________________
2. मोबाईल संख्या/ Mobile Number :_________________________________
3. ई - मेल आईर्ी/E - mail ID :_____________________________________
4. जन्म ततथि/Date of Birth (Attach copy of proof it details not on PPO):_______________________________
5. वतडमान र्ाक का पत्ता/Present Postal Address:____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
प्राथधकृत अथधकारी के हस्ताक्षर/Signature of Authorized Officer________________________
नाम / Name_________________________,पदनाम / Designation_______________ बैंक सील/Bank Seal:_____________
(ख) गैर-रोज़गार / पुनरोजगार िा प्रमाणपत्र/(B) CERTIFICATE OF NON-EMPLOYMENT/RE-EMPLOYMENT
मैं घोषिा करता/करती हूं कक मैं ककसी भी रूप में या तो सरकारी ववभाग / कायाडलय / कंपनी, तनगम, स्वायत्त तनकाय या केंद्र या राज्य
सरकार के सोसायटी या संघ राज्य क्षेत्र या ककसी स्िानीय फंर् में अक्टूबर, 20 ____________________को समाप्त वषड के दौरान सेवा
नहीं कर रहा / रही है । I declare that I have not been serving in any capacity either in a Govt. Deptt. / Office / Company, Corporation,
Autonomous Body or Society of Central or State Govt. or Union Territory or a Local Fund during the year ended October, 20__________
या / OR

मैं घोषिा करता/करती हूं कक मुझे ________________कायाडलय में कायडरत / पुनःरोजगार ककया गया है जो _______________सरकार
का एक दहस्सा / द्वारा ववत्त पोवषत है । और अक्टूबर, 20 ______________को समाप्त अवथध के दौरान या उक्त वषड के भीतर आने
वाले ______________महीनों के दौरान वेतन की तनम्न माससक दर प्राप्त कर रहा / रही िी। I declare that I have been employed/re-
employed in the office of ___________________________ which is a part of/ financed by ________________ govt. and was in receipt
of following monthly rates of emoluments during the period ended October 20 _____ or / during the months of _______ falling within
the said year.
क) भुगतान_____________ववशेष भुगतान_________र्ीए, एर्ीए इत्यादद सदहत भत्ता___________

a) Pay __________________ Special pay ____________________ Allowance _______________ including DA, ADA etc.
या / OR

ख ) मानदे य /b) Honorarium , इसके अततररक्त, मेरे पन

ु रोजगार के आदे श मेरी पेंशन को पन
ु रोजगार अवथध के दौरान तनलंबबत ककए
जाने का प्रावधान करते है / नहीं करते है ।Further, that the orders of my re-employment do/do not stipulate for my pension to
be held in abeyance during the re-employment period.
*ii) मैं घोषिा करता/करती हूं कक मैंने कोई वाणिज्ज्यक रोजगार स्वीकार नहीं ककया है ।/ I declare that I have not accepted any
commercial employment in India.
या / OR

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मैं घोषिा करता/करती हूं कक मैंने केन्द्र सरकार से पूवड अनुमोदन प्राप्त करने बाद भारत में वाणिज्ज्यक रोजगार स्वीकार कर सलया है ,
और सरकार द्वारा संलग्न ककसी भी शतड, यदद कोई है का उल्लंघन नहीं ककया गया है ।/I declare that I have accepted commercial
employment in India after obtaining previous sanction of the Central Govt. and none of the conditions, if any, attached thereto by Govt.
has been violated.
नोट : सेवातनववृ त्त की ततथि से दो साल के भीतर यह घोषिा दे ना आवश्यक है ।/Note : This declaration is required to be given for a period
of two years from the date of retirement.
*iii) मैं घोषिा करता / करती हूं कक मैंने भारत के बाहर सरकार/अंतराडष्ट्रीय संस्िा के अंतगडत रोजगार स्वीकार कर सलया है , ज्जसमे भारत
सरकार की सदस्यता नहीं है ।/ I declare that I have accepted employment under a Govt. outside India/an International Organization of
which Govt. of India is not a member.
या / OR

मैं घोषिा करता / करती हूं कक मैंने केंद्र सरकार से पूवड अनुमोदन प्राप्त करने बाद भारत के बाहर सरकार/अंतराडष्ट्रीय संस्िा के अंतगडत
रोजगार स्वीकार कर सलया है , ज्जसमे भारत सरकार की सदस्यता नहीं है , और सरकार द्वारा संलग्न ककसी भी शतड, यदद कोई है का
उल्लंघन नहीं ककया गया है ।/I declare that I have accepted employment under a Govt. outside India/an International Organisation of
which Govt. of India is not a member after obtaining the previous sanction of the Central Govt. and none of the conditions attached
thereto by the Govt. has been deviated from.

स्िान/Place ______________________ ददनांक/Date______________________ हस्ताक्षर/Signature : _______________

पेंशनभोगी का नाम/ Name of the Pensioner:___________________________ पीपीओ संख्या/PPO NO.:__________________
*(ii) तथा (iii) पर दिए प्रमाणपत्र िेवल सेवाननवत्त
ृ - समह
ू "ि" अधधिाररयों द्वारा प्रस्तत
ु किए जाएं।/ Certificates at (ii) and (iii) are to
be furnished only by retired Group “A” Officers
(ग) पुनवविवादहत / अवववादहत होने िा प्रमाणपत्र/(C) CERTIFICATE OF RE-MARRIAGE/NON-MARRIAGE
ववधवा पररवार पेंशनर द्वारा पररवार पेंशन के प्रारं भ होने के समय पर केवल एक बार तनम्नानुसार स्वप्रमाणिकृत ककया जाए:/ Self-
Certification by widow family pensioner (to be furnished) at the time of start of family pension, (only once):
में एतदहारा घोषिा करती है कक मेरा पुनववडवाह नहीं हुआ है तया मैं तुरंत बैंक को ऐसा कुछ होने की ररपाट करने का वचन दे ता हूूँ।/ I hereby
declare that I have not remarried and I undertake to report such any event promptly to the Bank.
या / OR

ववधरु पररवार पेंशनर द्वारा प्रत्येक छः माह अथाित ् मई एवं नवम्बर में स्वप्रमाणणिृत किया जाए।/ Self-Certification by widower family
pensioner, (to be furnished, every six months in May & November) :
मैं एतदद्वारा घोषिा करता हूं कक मैं अवववादहत हूं/वपछले छः महीनों के दौरान मेरा वववाह नहीं हुआ है।/I hereby declare that I have not got
remarried during the last six months.
या / OR

अवववादहत / ववधवा / तलाकशद

ु ा पत्र
ु ी द्वारा वषड में एक बार अिाडत ् नवम्बर में स्वप्रमाणिकृत ककया जाए।/ Self-Certification by un-
married/widowed/divorced daughter (to be furnished, once in a year in November):

मैं एतदद्वारा घोषिा करती हूं कक मैं अवववादहत हूं / वपछले एक वषड के दौरान मेरा वववाह नहीं हुआ है।I hereby declare that I am not married/have
not got re-married during the last one year

स्िान / Place____________________ ददनांक / Date________________ पीपीओ संख्या/PPO NO.:_________________

पेंशनभोगी का हस्ताक्षर / Signature of Family Pensioner____________________ नाम / Name : _______________________

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पावती / ACKNOWLEDGEMENT
पुज्ष्ट्ट की जाती है कक श्री / सश्र
ु ी _______________ने वषड ________________हे तु अपना जीवन प्रमािपत्र जमा कर ददया है ।

IT IS CONFIRMED THAT MR./ MS. ______________________________________________HAS SUBMITTED HIS/ HER

LIFE CERTIFICATE FOR THE YEAR ____________________

ददनांक/Date___________ प्राथधकृत अथधकारी के हस्ताक्षर/ Signature of the Authorized Officer