स्वप्रमाणित घोषणा पत्र दिनांक / / 2021

आय /जाति /निवास प्रमाण – पत्र हेतु

मैं_________________________ पुत्र / पुत्री /पति श्री ________________________ माता श्रीमती_____________

जन्मतिथि / / व्यवसाय- कृषि/गहृ णी जन्म स्थान_______________ जति- GEN/ OBC /ST /SC
उपजाति_____________ ग्राम____________________ पोस्ट__________________ थाना__________________
तहसील- बस्ती जिला-बस्ती घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मे दिए गए विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास मे शुद्ध एवं
सत्य है मैं मिथ्या/विवरण तथ्यों को दे ने के परिणमो से भलीभाति अवगत हू। यदि आवेदक पत्र मे दिए गए कोई विवरण/तथ्य मिथ्य
पाए जाते है ,तो मेरे विरुद्ध भा.द.वी.1960 कि धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के
लिए स्वयं उत्तरदायी होऊँगा/होऊँगी।
स्थान- बस्ती मोबाईल न.- आवेदक के हस्ताक्षर

स्वप्रमाणित घोषणा पत्र दिनांक / / 2021

आय / जाति /निवास प्रमाण – पत्र हेतु

मैं_________________________ पुत्र / पुत्री /पति श्री ________________________ माता श्रीमती_____________

जन्मतिथि / / व्यवसाय- कृषि/गहृ णी जन्म स्थान_______________ जति- GEN/ OBC /ST /SC
उपजाति_____________ ग्राम____________________ पोस्ट__________________ थाना__________________
तहसील- बस्ती जिला-बस्ती घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मे दिए गए विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास मे शुद्ध एवं
सत्य है मैं मिथ्या/विवरण तथ्यों को दे ने के परिणमो से भलीभाति अवगत हू। यदि आवेदक पत्र मे दिए गए कोई विवरण/तथ्य मिथ्य
पाए जाते है ,तो मेरे विरुद्ध भा.द.वी.1960 कि धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के
लिए स्वयं उत्तरदायी होऊँगा/होऊँगी।
स्थान- बस्ती मोबाईल न.- आवेदक के हस्ताक्षर

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मैं_________________________ पुत्र / पुत्री /पति श्री ________________________ माता श्रीमती_____________

जन्मतिथि / / व्यवसाय- कृषि/गहृ णी जन्म स्थान_______________ जति- GEN/ OBC /ST /SC
उपजाति_____________ ग्राम____________________ पोस्ट__________________ थाना__________________
तहसील- बस्ती जिला-बस्ती घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मे दिए गए विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास मे शुद्ध एवं
सत्य है मैं मिथ्या/विवरण तथ्यों को दे ने के परिणमो से भलीभाति अवगत हू। यदि आवेदक पत्र मे दिए गए कोई विवरण/तथ्य मिथ्य
पाए जाते है ,तो मेरे विरुद्ध भा.द.वी.1960 कि धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं
स्थान- बस्ती मोबाईल न.- आवेदक के हस्ताक्षर