Before: The Notary Public at Name Of City

AFFIDAVIT

I, ________________ S/o / D/o / W/o :______________ aged about :___

years, by faith :______, by occupation :________, resident of Village
:__________ Post :_______________ Dist :___________ State :______, do
hereby solemnly affirm oath and declare as follows:-

1. That, information furnished in my application for Write name of competency

certificate examination on dated: _______ and all the documents and
certificates submitted with it are correct and true.

2. That, in case of any documents / certificates / information is/ are found false, I
shall be liable to be punished as per the extant provisions of the Mines Act,
1952.

3. That the total number of attempts made by me for the examination mentioned
in Point No. 1 is Specify the number of attempts made.

4. That, the above statements made by me are true and correct.

5. That, I am swearing this affidavit before competent authority.

VERIFICATION
Solemnly affirm before me by That the statements made above are true
the name of deponent who is and correct. I sign this verification at
duly identified by Advocate (name of city) on (date)

name of advocate, (name of city).

Signature of Deponent
(Deponent)

Identified by
NOTARY PUBLIC, _____________ (name of city) (Advocate’s Signature)
 सम : ले य माणक, _______ (शहर)
शपथ – प

म, ____________________ पता / प त :_________ उ लगभग :_______वष, धम

:_______ पेशा :_________ नवासी ाम :_____________ पो ट :_________ थाना :
________ िजला :________ रा य :______________ का रहने वाला हूँ । शपथ पूवक कहना है
क :-

1. यह क, मेरे दनांक : ____________ के स मता माण प पर ा का नाम लख

के आवेदन के साथ संल न सभी द तावेज एवं माण प तथा आवेदन म द गई
जानकार स य एवं सह है ।

2. यह क मेरे वारा दये गये कसी भी माण प / द तावेज को गलत पाए जाने
पर मझ
ु े खान अ ध नयम 1952 के अंतगत लागू ावधान के अनस
ु ार दि डत कया
जाएगा।

3. यह क मने ब द ु सं॰ 1 म व णत स मता माण प पर ा के लए कुल यास

क सं या लख यास कए है ।
4. यह क, मेरे उपरो त कथन स य एवं सह है।

5. यह क, म यह शपथ-प स म पदा धकार के सम तुत करने के लए दा खल

कर रहा हूँ।

स यापन
ी शपथकता का नाम ने मेरे सम उपरो त ल खत सार बात सह है
स या पत कया जो अ धव ता का नाम िजसे आज दनांक ____________ को
अ धव ता शहर का नाम, वारा पहचान मने ह ता र कर स या पत कया है ।
कये गये।

____________________
(शपथकता का ह ता र)

पहचानकता का ह ता र

__________________
ले य माणक, ________ (शहर का नाम) ( अ धव ता )