वास्तववक खेततहर ककसान के लिए स्व-अलिप्रमाणित एवं

सत्यावित िलू म घोषिा ित्र

मैं किसान ....................................................... पिता/ितत िा नाम .................................................................

गााँव िा नाम ............................................िंचायत/ नगर िंचायत/नगर िररषद् ..................................................

प्रखंड ...................................................... जिला ............................................................ राज्य .....................
िा तनवासी हाँ एवं घोषणा िरता/िरती हाँ कि मेरे द्वारा खरीफ 2019 मौसम में तनम्न भमम िर खेती किया गया:--

क्रम थाना नंबर खेसरा मि

ू ि-ू धारी का चौहद्दी वववरिी कुि खेती योग्य आवेदक द्वारा
नंबर नाम (चौहद्दी के रकवा (डिसलमि जोत की गई
ककसान का नाम) में ) िलू म का रकवा
(डिसलमि में)

कुि योग

वास्तववक खेततहर होने के सम्बन्ध में गवाह के रूि में बगि के ककसानों के नाम, मोबाइि
संख्या एवं हस्ताक्षर:

ककसान का नाम िता मोबाइि संख्या हस्ताक्षर

मैं प्रमाणणत िरता/ िरती हाँ कि उियक्

यु त पववरणी सही है | साथ ही यह भी घोषणा िरता/िरती हाँ कि अंकित पववरणी
गलत िाए िाने कि जथथतत में मेरी िात्रता रद्द िर दी िाएगी तथा मझ
य से अनद
य ान रामि वसल िी िाएगी |

ददनांि: ........../............/............... ककसान का हस्ताक्षर/अंगठ

ू ा का तनशान

जााँच के क्रम में सत्यािन की प्रकक्रया ( वविागीय कायय हे तु):--

उियक्
ुय त वववरिी के अनस
ु ार सम्बंधधत कृषक को वास्तववक खेततहर के रूि में प्रमाणित ककया जाता है |

कृवष समन्वयक/सिाहकार का नाम एवं हस्ताक्षर वािय सदस्य का नाम एवं हस्ताक्षर