न्यायालय श्रीमान नायब तहसीलदार वृत …….…… तह ………………. जिला ……………..

रा मा क्र
प्रस्तुत दिनांक
…………………….. पिता …………………….., आयु करीब ------- साल,
कृ षक ग्राम ……………………… प.ह.न. ……… , रा.नि.मं. ……………..
तह. …………………… जिला ………………………………
--- आवेदक

विरुद्ध

म प्र शासन

आवेदन पत्र मृत खातेदार की फौती दर्ज कर वरसानो का नाम दर्ज हेतु
आवेदक निम्न निवेदन करता है :-
1. यह कि आवेदक की माँ/पिता/भाई/बहिन/ पति …………………………………………… पिता ………………………..
के हक़ अधिकार की भूमि ग्राम ………………………. प.ह.न. ……… , रा.नि.मं. ……………………….. तह
………………………… जिला ………………. में स्थित खसरा नंबर ……………………………………….. रकबा
………………………………… की भूमि राजस्व रिकॉर्ड पर दर्ज है।
2. यह कि खातेदार …………………………………….. का स्वर्गवास दिनांक ……………………… को हो गया है l
जिससे उसके वरसानो का नाम दर्ज होना है, जिसका सिजरा इस प्रकार है :-
______________________________________ (फौत)______________________________

पत्नी पुत्र पुत्री

इस सिजरा के अनुसार नाम दर्ज होना है।

3. यह कि आवेदक अपने उक्त आवेदन पत्र के साथ मृतक का मृत्यु प्रमाण पत्र , खसरा, नक्शा,
बी-1, शपथ पत्र, नोटिस तलवाना, इश्तहार आदि संलग्न करता है एवं जरुरत अनुसार अन्य साक्ष्य
भी पेश कर देगा।
प्रार्थना :-
अतः माननीय न्यायलय से निवेदन है कि मृतक की फौती दर्ज कर सिजरा के अनुसार
वारसानो का नाम भूमि के रिकॉर्ड पर दर्ज करने की कृ पा हो।
दिनांक

आवेदक
 न्यायालय श्रीमान नायब तहसीलदार वृत …….…… तह ………………. जिला ……………..
रा मा क्र
प्रस्तुत दिनांक
…………………….. पिता …………………….., आयु करीब ------- साल,
कृ षक ग्राम ……………………… प.ह.न. ……… , रा.नि.मं. ……………..
तह. …………………… जिला ………………………………
--- आवेदक

विरुद्ध

म प्र शासन

आवेदन पत्र मृत खातेदार की फौती दर्ज कर वरसानो का नाम दर्ज हेतु
आवेदक निम्न निवेदन करता है :-
1. यह कि आवेदक की माँ/पिता/भाई/बहिन/ पति …………………………………………… पिता ………………………..
के हक़ अधिकार की भूमि ग्राम ………………………. प.ह.न. ……… , रा.नि.मं. ……………………….. तह
………………………… जिला ………………. में स्थित खसरा नंबर ……………………………………….. रकबा
………………………………… की भूमि राजस्व रिकॉर्ड पर दर्ज है।
2. यह कि खातेदार …………………………………….. का स्वर्गवास दिनांक ……………………… को हो गया है l
जिससे उसके वरसानो का नाम दर्ज होना है, जिसका सिजरा इस प्रकार है :-
______________________________________ (फौत)______________________________

पत्नी पुत्र पुत्री

इस सिजरा के अनुसार नाम दर्ज होना है।

3. यह कि आवेदक अपने उक्त आवेदन पत्र के साथ मृतक का मृत्यु प्रमाण पत्र , खसरा, नक्शा,
बी-1, शपथ पत्र, नोटिस तलवाना, इश्तहार आदि संलग्न करता है एवं जरुरत अनुसार अन्य साक्ष्य
भी पेश कर देगा।
प्रार्थना :-
अतः माननीय न्यायलय से निवेदन है कि मृतक की फौती दर्ज कर सिजरा के अनुसार
वारसानो का नाम भूमि के रिकॉर्ड पर दर्ज करने की कृ पा हो।
दिनांक

आवेदक
 न्यायालय श्रीमान नायब तहसीलदार वृत ………………….. तह ………………….. जिला ……………….

--शपथपत्र--

मै शपथकर्ता :- …………………………………………….., आयु करीब …………… साल, निवासी व कृ षक …………………

प.ह.न. …….. रा.नि.मं. ………………….. तह ………………………. जिला ……………………….

मै शपथकर्ता शपथ पर निम्न निवेदन करता हूँ :-

1. यह कि मैं शपथकर्ता उक्त पते का निवासी हूँ तथा मेरे द्वारा माननीय न्यायालय के समक्ष एक
आवेदन पत्र खातेदार ……………………………….. की फौती दर्जकर उसके वरसानो का नाम सिजरा के अनुसार
फौती पश्चात दर्ज करने को दिया गया है।

2. यह की प्रस्तुत आवेदन पत्र की कं डिका क्र १ से ३ तक के कथन मेरे स्वज्ञान से सही है व सिजरा का
कथन भी सही है।

दिनांक

शपथकर्ता

सत्यापन

मै ……………………………………………., निवासी …………………………… प.ह.न. ……….. रा.नि.मं. ………………. तह

……………………… जिला ………………………. सत्यापित करता हूँ कि शपथपत्र का कथन मेरे स्वज्ञान से सही है।

दिनांक

शपथकर्ता