न िः शु ल्क आवेद प्रपत्र

झारखण्ड राज्य खाद्य सुरक्षा योजना के अंतर्गत आच्छादन हेतु स्वघोषणा पत्र

मैं (कार्ड धारक का ाम) ……………………………………, राश कार्ड सं ꠶ .......................................................... ,

का र्ीलर पररवनतडत कर े हे तु आवेद दे रहा / रही हूँ निसका कारण न म्न वनणडत हैं :-

ीचे नदए गए नवकल्प में से नकसी एक पर  का नचन्ह लगाए :-

 स्था पररवतड
 र्ीलर दु का की दु री ज्यादा है

 अन्य ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

मैं घोषणा करता/करती हूँ नक मे रे द्वारा नदए गए उपरोक्त सभी तथ्य मे रे ज्ञा पर आधाररत है | यनद मे रे द्वारा नदए गए उपरोक्त

िा कारी गलत/नमथ्या पाए िाते हैं तो इसके नलए का ू ी तौर पर मैं खु द निम्मेदार रहूँ गा /रहं गी।

स्था : ………………………………………………… हस्ताक्षर : …………………………………………………

नद ां क : ………………………………………………… ाम : …………………………………………………