प रिश ट-1

आवेदन ा प (िन:शु क)
म य दे श शासन
सामािजक याय एवं िन:श तजन क याण िवभाग
मु यमं ी क या िववाह योजना हे तु
आवेदन ा प
िदनांक...............

ित,
1. आयु त नगर िनगम
िनगर िनगम.................................................... आवे दका (वध)ु आवे दका के वर
िजला .....................................................म. .। का नवीन का नवीन
पासपोट साईज पासपोट साईज
या
फोटो ाफ फोटो ाफ
2. मु य नगर पािलका अिधकारी,
नगर िनगम/नगर प रषद………………………...
िजला .....................................................म. .।
या
3. मु य कायपालन अिधकारी
जनपद पंचायत ..............................................
िजला .....................................................म. .।
िवषय:- मु यमं ी क या िववाह योजना (संशोिधत योजना 2022) अं तगत सहायता
दाय करने बावत।
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भाग- 1 : आवेिदका (वधु) की जानकारी

1. वधु की 9 अं कों की सम आईडी मांक

(वधु की सम आईडी यिद नही ं हो तो संबंिधत िनकाय ारा सम आईडी उपल ध कराई
जायेगी )

2. वधु का 12 अं कों का आधार न बर

3. वधु का नाम ................................................................................................
4. वधु की माता का नाम ................................................................................
5. वधु के िपता/अिभभावक का नाम ............................................................
6. जाित वग ............................................. एससी एसटी ओबीसी सामा य

7. वधु की ज म ितिथ ........../........./.............आयु.............. (िववाह के िदनां क को

वधु की आयु यूनतम 18 वष होना अिनवाय है )

12 | P a g e
8. वधु/अिभभावक का 10 अंकों का मोबाईल न बर............................................

9. वधु का वतमान िनवासी थान व पूण पता .........................................................

िनवासी....................................................... ाम/नगर..........................................
िनकाय.................................िजला......................................रा य .........................
10. वधु/ वधु के अिभभावक का मूल िनवासी थान व पू ण पता.............................
िनवासी....................................................... ाम/नगर..........................................
िनकाय.................................िजला......................................रा य .........................
11. या वधु म िवभाग के अंतगत म य दे श भवन एवं संिनमाण कमकार
म डल के अंतगत पंजीकृत िमक प रवार की सद य है ? हां /नही-ं
यिद हां तो िमक काडधारी का नाम............... काड मां क ......................
जारी िदनांक ...............काड वैधता िदनां क .................आवे दन थम, ि तीय
अथवा तृ तीय क या हे तु िकया गया है यहॉं प ट कर .....................
12. या वधु िद यां ग है? हां / नही ं

यिद हां तो िद यां गता का कार ............................ ितशत............... तथा

यूडीआईडी काड का न बर ....................................

13. क याणी(िवधवा)/प र य ता होने की थित म पू व पित का नाम

......................................... एवं पूव िववाह होने की िदनां क ...............................

14. प र य ता होने की थित म िववाह िव छे द होने का

िदनांक.......................( यायलयीन आदे श के िदनां क को यहां भरा जाये)

15. क याणी(िवधवा) होने की थित म व. पित के मृ यु माण प का

मां क....................... िदनांक ...........................

आवेिदका(वधु) के ह ता र/अंगूठे का िनशान

13 | P a g e
 भाग- 2
:: वधु का व- मािणत घोषणा प ::

म ...................................... िपता ...........................................

िनवासी............................................................. ाम/नगर...........................................
िनकाय.......................................िजला......................................रा य ..........................
स यिन ठा से यह घोषणा करती ं , िक –

1. मेरा इससे पहले कभी िववाह नहीं आ,

अथवा

2. मेरा पूव म िववाह आ िक तु मेरे पित की मृ यु हो गई है ,

अथवा

3. मेरा पूव म िववाह आ िक तु मेरा पित से कानूनी तलाक हो चुका है ,

म मु यमं ी क या िववाह योजना के अंतगत आिथक सहायता योजना ा त करने

हे तु पा ँ । ऊपर बताई गई जानकारी व आवेदन प म उ ले खत जानकारी
सही है। यिद जानकारी अस य पाई जाती है तो मेरा आवे दन िनर त िकया जा
सकता है। यिद मेरे ारा कोई त य िछपाकर सहायता रािश ा त कर ली गई है
तो मुझसे मु यमं ी क या िववाह योजना रािश िजला शासन ारा वसूल की जा
सकती है। म िववाह अपनी सहमित से कर रही ं साथ ही आवेदन प के साथ
सं ल न द तावेज का उपयोग िवभागीय योजनाओं म करने पर सहमत ं।

िदनां क .......................
थान ........................
आवे िदका (वधु ) के ह ता र/
अंगूठे का िनशान

14 | P a g e
 भाग- 3
:: वर की जानकारी ::

1. वर की सम आईडी मांक
(वर म य दे श का िनवासी नहीं होने की थित म अिनवाय नहीं)

2. वर का आधार काड न बर

3. वर का नाम ............................................................................................................
4. पता............................................................ ाम/नगर...........................................
िनकाय....................................िजला.......................................रा य.......................
5. वर की माता का नाम ................................................................................
6. वर के िपता/अिभभावक का नाम ........................................................................
7. वर की जाित वग ................................ एससी एसटी ओबीसी सामा य

8. वर की ज म ितिथ ......../........./.........आयु................... (िववाह के िदनां क को

वर की आयु यूनतम 21 वष होना अिनवाय है ।)
9. वर का मोबाईल न बर ...........................................................
10. या वर िद यां ग है? हां / नही ं
यिद हां तो िद यां गता का कार ........................... ितशत.............................

तथा यूडीआईडी काड का न बर ......................................................................

वर के ह ता र/अंगूठे का िनशान

15 | P a g e
 भाग- 4

:: वर का व- मािणत घोषणा प ::

म ...................................... िपता ...........................................

पता............................................................. ाम/नगर...........................................
िनकाय..............................................िजला..................................रा य ......................
स यिन ठा से यह घोषणा करता ं , िक –

1. मेरा इससे पहले कभी िववाह नहीं आ,

अथवा

2. मेरा पूव म िववाह आ िक तु पि की मृ यु हो गई है ,

अथवा

3. मेरा पूव म िववाह आ िक तु पि से कानूनी तलाक हो चुका है ,

ऊपर बताई गई जानकारी व आवेदन प म उ ले खत जानकारी सही है। यिद

जानकारी अस य पाई जाती है तो मेरा आवेदन िनर त िकया जा सकता है । म यह
िववाह अपनी सहमित से कर रहा ं साथ ही आवे दन प के साथ संल न
द तावेज का उपयोग िवभागीय योजनाओं म करने पर सहमत ं ।

िदनां क .......................
थान ........................
वर के ह ता र/
अं गूठे का िनशान

16 | P a g e
 भाग- 5
:: िववाह की जानकारी ::

1. आवेदन का िदनांक ...........................

2. िववाह िदनां क ............................. िववाह थान ..........................................
3. िनकाय का नाम .......................................िजला .........................................म. .
संल न द तावेज का िववरण –
1. वधु/वधु के अिभभावक का म य दे श के मूल िनवासी होने का माण प ,
2. वधु व उसके वर के सम प रवार आईडी काड की छाया ित (वर म य दे श
का िनवासी नही ं होने की थित म अिनवाय नही ं),
3. वधु व वर का आधार काड की छाया ित,
4. वधु व वर का आयु माण प । आयु की पुि हेतु वधु व वर का िन न म से
कोई एक द तावेज -
□ 1) कूल का माण प □ 2) अं क सू ची िजसम ज म ितिथ
(टी.सी.) अंिकत हो
□ 3) स म ािधकारी ारा □ 4) मतदाता सूची/मतदान प रचय
जारी िकया गया, ज म प िजसम आयु अथवा ज म
माण प ितिथ अंिकत हो
5) शासकीय िचिक सा □ 6) महा मा गां धी रा टीय ामीण
□
िवशेष ारा आयु हे तु रोजगार गारं टी कीम का जाब
जारी माण प काड
□ 7) अ य द तावेज जो आयु िस करने हे तु कानूनी प से वीकाय हो

5. वधु व उसके वर के पासपोट साईज के दो-दो फोटो ाफ।

6. वधु व वर का मोबाईल न बर
7. क याणी(िवधवा) होने की थित म पूव पित का मृ यु माण प ,
8. प र य त मिहला होने की थित म कानूनी प से तलाक होने का
यायालयीन आदे श की ितिलिप,
9. यिद आवेदक म य दे श भवन एवं अ य सं िनमाण कमकार क याण म डल
के अं तगत पंजीकृत िमक है तो िमक पंजीयन काड की छाया ित।
िदनां क ....................... थान ........................

आवेिदका(वधु) के पित के ह ता र/ वर के ह ता र/
अं गूठे का िनशान अंगूठे का िनशान

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 प रिश ट-2
मु यमं ी क या िववाह योजना
कायालय नगर िनगम/ नगर पािलका/ नगर प रषद/ जनपद पंचायत
.................................िजला .................................म. .
:: पावती ::
मां क ......................... िदनां क ......................

आवे िदका(वधु)........................................ सम आईडी ...............................

वर.............................................. सम आईडी ......................................................
वधु पता............................................................. ाम/नगर...........................................
िनकाय.................................... िजला......................................रा य ..........................
ारा सामूिहक िववाह काय म थान ............................................. िदनां क
..................................म मु यमं ी क या िववाह योजना के िलए िकया गया आवेदन
प मेरे ारा ा त िकया गया िजसके साथ िन नानुसार द तावेज संल न पाये गये
है ।
संल न द तावेज का िववरण –
1. म य दे श के मूल िनवासी होने का माण प ,
2. वधु व वर के सम प रवार आईडी काड की छाया ित,
3. वधु व वर आधार काड की छाया ित,
4. वधु व वर के का आयु माण प ,
5. वधु व वर के पासपोट साईज के दो-दो फोटो ाफ,
6. क याणी(िवधवा) होने की थित म पूव पित का मृ यु माण प ,
7. प र य त मिहला होने की थित म कानूनी प से तलाक होने का
यायालयीन आदे श,
8. पंजीकृत िमक होने की थित म िमक पंजीयन काड की छाया ित ।

नाम/पदनाम/ह ता र
आयु त/मु य नगर पािलका अिधकारी/
मु य कायपालन अिधकारी
नगर िनगम/ नगर पािलका/ नगर प रषद/ जनपद पंचायत,
िजला ........................म य दे श

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 प रिश - 3
मु मं ी क ा िववाह योजनांतगत जांच ितवेदन
िदनांक ......................
1. आवेिदका का नाम :......................................................................................
2. पता : ............................................ ाम/नगर.......................
िनकाय............................... िजला......................................रा य ...........................
3. माता का नाम : .....................................................................................
4. िपता/अिभभावक का नाम : ................................................................................
5. ज ितिथ/आयु :-
a. वधु - / / (dd/mm/yyyy)
b. वधु - / / (dd/mm/yyyy)
6. आवेिदका िवधवा/प र ता ेणी की है तो उसका िववरण..........................
……………………………………….............................................................................
7. जांच अिधकारी की टीप:-जांच अिधकारी ारा जांच प चात पा / अपा पाये
जाने की अनुशंसा अंिकत की जावे-
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

हमारे ारा उ त आवेदनकता की पा ता का सू मता से परी ण कर यह जां च

ितवेदन तुत िकया गया है ।

जांच सिमित (सद य) के ह ा र एवं पदमु ा

नाम पदनाम ह ता र

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