चरित्र प्रमाण-पत्र

1. वििरण अहकामात

2. आिेदक का नाम

3. विता/ितत का नाम

4. आयु

5. शैक्षिक योग्यता

6. व्यिसाय

7. स्थाई िता

8. अस्थाई िता ि दरू भाष नं0

9.थाने िर आिराधिक मक
ु दमों का वििरण यदद कोई हो

10. सामान्य ख्यातत

11. आिेदक का आचरण ि चररत्र के सम्बन्ि में स्िष्ट उल्लेख

12. थाने िर रजि0 न0 8 में सम्बजन्ित आिेदक के विरूद्ि कोई प्रततकूल प्रविजष्ट तो नह ं है

13 अन्य वििरण
 सेवायोजन ववभाग, उत्तर प्रदेश

सेवाप्रदाता के पंजीकरण हेतु आवेदन पत्र

1- नाम(अंग्रेजी में)

2- नाम (वहन्दी में) फोटोग्राफ

3- मोबाइल नंबर

4- ई मेल

5- ललंग पुरूष मवहला ट्ांसजेडर

6- वैवावहक वथिवत वववावहत अवववावहत ववधुर ववधवा

7- जन्मवतवि ददन महीना वषष

8- वपता का नाम (अंग्रेजी में)

9- वपता का नाम (वहन्दी में)

10- धमष - वहन्दू मुवथलम वसख ईसाई जैन बौद्ध पारसी

11- वगष - सामान्य अन्य वपछड़ावगष अनु. जावत अनु.जनजावत

12- प्रमाण पत्र संख्या (वगष की)-

13- वजला-

14- कायाषलय-

15- वववशष्ट पहचान प्रकार-

 16- वववशष्ट पहचान पत्र संख्या-

17- फोटो - हााँ नहीं

18- पत्र व्यवहार का पता

18 क. राज्य

क्षेत्र ग्रामीण नगरीय

वजला

तहसील

ववकास खंड /नगर वनगम, नगर

पावलका, नगर पंचायत

राजथव ग्राम / वाडष / मोहल्ला

19- वपन कोड संख्या-

20- थिायी पता- उपरोक्त

20 क – (वभन्न होने की वथिवत में)

21- कौशल (यदद एक से अवधक सेवा देना चाहते हैं तो कृ पया उनका वववरण दें)-

कौशल का नाम

क्या आपने उक्त कौशल हेतु कोई व्यावसावयक या हााँ / नहीं हााँ / नहीं हााँ / नहीं

तकनीकी पाठ्यक्रम उत्तीणष दकया है.

ररकोविसन बॉडी

संथिान का नाम

प्रवशक्षण का थटेटस पूणष / जारी पूणष / जारी पूणष / जारी

22-कायष क्षेत्र-

22 क. राज्य

क्षेत्र ग्रामीण नगरीय

जिला

तहसील

विकास खंड /नगर ननगम, नगर

पाललका, नगर पंचायत

रािस्ि ग्राम / िाडड / मोहल्ला

वपन कोड संख्या-

23- कायष का समय

8. 00 - 10.00 AM 10.00 -12.00 AM 12.00 - 2.00 PM

2.00-4.0 PM 4.00-6.00 PM 6.00-8.00 PM 8.00-10.00 PM

24- कायष के ददवस- सोमवार मंगलवार बुधवार बृहथपवतवार शुक्रवार

शवनवार रवववार

25- गूगल मैप से अपना कायष का थिान चुने

संलिक

1. पहचान पत्र की छाया प्रवत

2. कौशल प्रमाण पत्र की छाया प्रवत

3. पुवलस वेररदफके शन प्रमाण पत्र की छाया प्रवत

4. शैवक्षक योग्यता के प्रमाण पत्रों की छाया प्रवत

5. शपि पत्र मूल रूप में

 सेवामित्र एप्लीकेशन िें पंजीकरण हे तु शपथ-पत्र

यह शपथ पत्र 10 रू0 के गैर न्याययक स्टाम्प पर नोटरी / ओथ कमिश्नर द्वारा अमिप्रिाणित
करा कर आवेदन पत्र के साथ संलग्न ककया जाये।

जजला रोजगार सहायता अधिकारी / सहायक यनदे शक

जजला सेवायोजन कायाालय / क्षेत्रीय सेवायोजन कायाालय

जनपद .................................................................................................

िैं श्री/सुश्री/श्रीिती ..................................... पुत्र/पुत्री/पत्नी ..................................... उम्र ..................

ग्राि/िोहल्ला.........................................................तहसील................................जनपद....................
.. सशपथ बयान करता हूँ /करती हूँ कक

 पंजीकरि के सिय प्रववष्ट कराए गये कौशल का िझ ु े पिा ज्ञान है ।

 काया के दौरान िेरे द्वारा यदद कोई आधथाक वववाद / दर्
ु ट
ा ना होती है तो उसके मलए िैं स्वयं
उत्तरदायी हूँ गा। इस ववषय िें सेवायोजन वविाग का कोई दाययत्व नहीं होगा इसका िझ
ु े ज्ञान है ।
 िेरे द्वारा आवेदन पत्र िें दी गयी सिस्त सचनाएं सही हैं। कोई िी तथ्य यिपाया नहीं गया है ।
 िैं शपथकताा सत्यावपत करता हूँ कक इस शपथ पत्र के सिी कथन सत्य है। इसिें न तो कोई झठ
है और न ही कुि यिपाया गया है । ईश्वर िेरी िदद करें । आज ददनांक ...............................
को स्थान ..............................िें सत्यावपत ककया।

शपथी

िेरे सािने शपथी श्री...................................................... ने हस्ताक्षर ककया

नोटरी / ओथ कमिश्नर