रोहहमा स्वच्छ बफहाय अभबमान

शौचारम ननभााण के उऩयाॊत प्रोत्साहन याभश हे तु

स्वयं शपथ पत्र

भैं एतद द्वाया घोषणा कयता/कयती हॉ कक-
1. भैं ......................................................................................................................
पऩता/ऩनत-.............................................................................................................
ग्राभ-..........................................., ऩॊचामत-.............................................., वार्ा-....,
प्रखण्र्-................................, जजरा-नवादा, बफहाय का ननवासी हॉ |
2. भैंने अऩने ब्मजततगत ऩारयवारयक शौचारम का ननभााण रोहहमा स्वच्छ बफहाय अभबमान (द्पवतीम
चयण) के तहत स्वमॊ कयामा/कयामी हॉ | भेये ऩरयवाय के सबी सदस्म इसका ननमभभत ब्मवहाय
कयते हैं | कोई बी सदस्म खर
ु े भें शौच नह ॊ जाते हैं |
3. नव ननभभात शौचारम का पोटो(आवेदक के साथ) आवेदन ऩत्र के साथ सॊरग्न है |
4. सयकाय द्वाया सॊचाभरत ककसी बी अन्म मोजना से भेये मा भेये ऩरयवाय के ककसी सदस्म को ऩवा
भें अनद
ु ान/प्रोत्साहन याभश नह ॊ भभरा है |
5. भैंने अऩने फैंक खाता का अऩने आधाय से NPCI की प्रकिमा ऩणा कया भरमा है |
6. मोजनान्तगात अऩने आधाय से जुड़ी सभस्त जानकाय ऩोटा र ऩय उऩमोग कयने की अनभ
ु नत दे ता /
दे ती हॉ |
7. भेये आधाय का उऩमोग र्ी.फी.ट . के भरए ककमा जा सकता है |
कॊडर्का 1 से 7 तक अॊककत सबी तथ्म शत-प्रनतशत सत्म है | इस सॊफध
ॊ भें कोई
बी त्रट
ु /असत्मता ऩाई जाती है तो इसकी साय जवाफदे ह भेय होगी औय भैं अऩने शौचारम की याभश को
ब्माज सहहत पवबाग को वाऩस कयने के भरए उतयदामी यहॉगा/यहॉगी, अन्मथा भेये ऊऩय क़ाननी कामावामी
की जा सकती है |

आवेदक के पऩता/ऩनत का हस्ताऺय आवेदक/आवेहदका का हस्ताऺय

 आवेदक का शौचारम नमा फना है ऩवा भें ककसी बी मोजना से आवेदक मा ऩरयवाय के ककसी
सदस्म को प्रोत्साहन याभश का बग
ु तान नह ॊ हुआ है |

वार्ा सदस्म/भखु खमा का हस्ताऺय एवॊ भह

ु य