मातृत्व अवकाश / बाल्य दे खभाल अवकाश हेतु आवेदन पत्र

1. आवेदिका का नाम -

2. पिनाम -

3. कार्यरत दवद्यालर् का नाम-

4. जनपि का नाम -

5. जन्मदतदि -

6. सेवा में आने की दनर्ुक्ति दतदि -

7. वेतनक्रम -

8. अवकाश अवदि -

9. अवकाश दकस दिनााँ क से दकस दिनााँ क तक अपेदित -

10. अवकाश माां गे जाने का कारण -

11. अवकाश अवदि में पता /( मोबाइल ) -

12. दपछली बार अवकाश दकस दिनााँ क से दकस दिनााँ क तक दलर्ा गर्ा तिा उसकी प्रकृदत-

प्रमादणत दकर्ा जाता है दक उपरोि दववरण पूणयतर्ा सत्य है | इसमें कोई भी तथ्य मे रे द्वारा दछपार्ा
नहीां गर्ा है |

आवेदिका के हस्तािर

नाम -

पिनाम-

दवद्यालर् का नाम -

जिला जवद्यालय जनरीक्षक की संस्तुजत-