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ईपीआईसी सं
(ख) म आधार सं यांक तुत करने म स म नह ं हूं य क मेरे पास आधार सं यांक नह ं है।
3. बना सध
ु ार के ईपीआईसी त थापन का मु ा और
3. रा य/अनस
ु ू चत बक/डाक घर क वतमान पासबक
ु 4. भरतीय पासपोट
कट-फट गया
अत:, म अपने कटे -फटे /परु ाने ईपीआईसी को वापस करता हूं (या) मने खोए हुए ईपीआईसी के लए थम सूचना रपोट क त संल न कर
द है और म पहले जार कए गए ईपीआईसी को वा पस करने का वचन दे ता हूं य द वह मुझे बाद म कसी तर पर ा त होता है ।
घोषणा
म यह घोषणा करता हूं क मेर सव तम जानकार और व वास के अनस ु ार क मझ
ु े ात है क ऐसा कथन करना या घोषणा करना जो
अस य है और िजसके म या होने का मुझे ान या व वास है या िजसके स य होने का मुझे व वास नह ं है, लोक त न ध व
अ ध नयम, 1950 (1950 का 43) क धारा 31 के अधीन ऐसे कारावास से िजसक अव ध एक वष तक क हो सकेगी या जम
ु ाने से, दोन
से, दं डनीय है।
तार ख:________________
थान:________________ आवेदक के ह ता र/अंगूठे का नशान
सुग यता मक अनुदेश: द यांगजन अ धकार अ ध नयम, 2016 और द यांगजन अ धकार नयम, 2017 के उपबंध के आलोक म, बौ धक
द यांगता, वपरायणता, मि त क घात और बहु द यांगता आ द क दशा म, द यांगजन के ह ता र या बाएं हाथ के अंगूठे का नशान
या उसके/उसक व धक संर क के ह ता र या उसके बाएं हाथ के अंगूठे का नशान अपे त होगा ।
^ मुख द तावेज़ क व मा णत त का तुत कया जाना सेवाओं के व रत प रदान को सु नि चत करे गा।
आवेदन के लए अ भ वीकृ त/रसीद
अ भ वीकृ त सं. _____________________________________ तार ख________________________
ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का नाम / ह ता र